Trường hợp ca bệnh phong thể nhiều vi khuẩn giống với Lupus ban đỏ hệ thống

1.Giới thiệu:

Bệnh phong (leprosy) là một bệnh nhiễm trùng kinh diễn do một loại trực khuẩn có tên khoa học là Mycobaterium leprae gây nên. Bệnh chủ yếu biểu hiện ở da và thần kinh ngoại biên do ái tính với hai cơ quan này, đặc biệt viêm dây thần kinh ngoại biên, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây tàn tật.^1,2 WHO tuyên bố đã loại bỏ được căn bệnh này năm 2000, tuy nhiên, trên thế giới vẫn phát hiện các ca bệnh mới với số lượng hằng định trong 10 năm gần đây.³ Tại Việt Nam, các ca bệnh phong mới ghi nhận có những biểu hiện lâm sàng đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh hệ thống hay bệnh da ác tính khác, gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị. Bài viết này giới thiệu một trường hợp bệnh phong mới được chẩn đoán tại Bệnh viện Da liễu trung ương, với tổn thương da không điển hình, đã được điều trị theo phác đồ bệnh lupus ban đỏ hệ thống nhiều năm.

2.Mô tả trường hợp bệnh:

Tháng 9 năm 2020, Bệnh viện Da liễu trung ương tiếp nhận bệnh nhân nữ, 47 tuổi, có biểu hiện bệnh trong khoảng 3 năm nay. Theo lời kể của bệnh nhân, bệnh khởi phát với ban đỏ, ngứa ở bàn tay hai bên kèm dát đỏ ở mặt, tăng nhạy cảm với ánh sáng, rụng tóc, đau khớp gối và khớp cổ chân. Bệnh nhân đi khám tại một bệnh viện đa khoa được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống, kết quả xét nghiệm miễn dịch âm tính, điều trị bằng Medrol (liều gần nhất 16mg/ngày), HCQ 400mg/ngày và Neoral không rõ liều trong vòng 3 năm. Bệnh tiến triển từng đợt. Cách vào viện 1 năm, bệnh nhân có hoại tử đầu ngón hai bàn chân phải, được điều trị cắt cụt. 3 tháng gần đây, bệnh nhân xuất hiện tổn thương dạng cục ở vùng cẳng tay, cẳng chân và thân mình, tổn thương đỏ, ấn đau, một số mất đi để lại dát thâm, kèm sốt. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu trung ương.

Khám lâm sàng:

• Tổn thương dạng hồng ban nút: Nhiều tổn thương dạng nodule kích thước 0.5cm, tổn thương dạng dát, mảng thâm nhiễm nhẹ, thâm tím, ấn đau ở cẳng tay, căng chân, ngực, thân mình
• Phù nề nhẹ 1/3 dưới cẳng chân phải, ấn đau.
• Da khô, bóng.
• Da mỏng, giãn mạch do tác dụng phụ của của corticoid.
• Mất đốt xa ngón 2 bàn chân P.
• Không có dấu hiệu rụng lông mày, không có mảng thâm nhiễm ở mặt, dái tai không dày, không khàn tiếng, không có tổn thương niêm mạc mũi miệng, không có vết loét ổ gà, không biến dạng bàn tay, bàn chân.
• Gan lách hạch không sờ thấy.
• Khám thần kinh:

Thần kinh chày sau to đau 2 bên. Thần kinh trụ 2 bên nhạy cảm.

Mất cảm giác 1/3 dưới cùng bàn chân 2 bên, mất cảm giác 1/3 trên cẳng tay trái.

Cơ lực: bình thường.

Tiền sử:

• Tiền sử bản thân khỏe mạnh.
• Bệnh nhân sống tại Hà Nội, trong gia đình, khu vực xung quanh không có bệnh nhân phong xác định; bệnh nhân không di chuyển đến vùng dịch tễ bệnh phong.

Hình 1– Tổn thương ban đỏ tăng nhạy cảm ánh sáng ở mặt (A), tổn thương nodule đỏ, mảng tăng sắc tố, thâm nhiễm nhẹ ở thân mình (B), cẳng tay (C), bàn tay (D), đùi và cẳng chân (E), tổn thương mất đốt xa ngón 2 bàn chân phải (F)

Kết quả xét nghiệm:

• Mô bệnh học: Thượng bì tương đối bình thường, trung bì có hình ảnh mô liên kết lỏng lẻo, dưới khoảng sáng Grenz zone xâm nhập rất nhiều tế bào bọt (foamy cells) quanh mạch, phần phụ của da và mô mỡ, ít lympho bào, xuất huyết mạnh. Nhuộm Zielh-Neelsen: có trực khuẩn phong 5 (+). Phù hợp với phong thể LL. (Hình 2)
• Xét nghiệm rạch da tìm vi khuẩn: chỉ số BI 5(+), MI=1%

Hình 2: Tiêu bản nhuộm HE (A-B-C), tiêu bản nhuộm Zielh – Neelsen (D)

1-Viêm mô mỡ, 2-Viêm trung bì sâu, 3-Tế bào bọt,

4-Trực khuẩn phong đứt gãy, tập trung thành búi.

• Công thức máu: Số lượng bạch cầu không tăng (9.7 G/l), công thức bạch cầu: tăng nhẹ bạch cầu đa nhân trung tính (90.5%)
• CRP-hs tăng vừa (22 mg/l)
• Xét nghiệm kháng thể: ANA âm tính, Anti ds-DNA âm tính.

Qua khai thác lâm sàng, chúng tôi hướng đến các chẩn đoán: mycosis fungoides, hồng ban nút, bệnh phong, cơn phản ứng phong loại 1 hoặc loại 2. Kết hợp thêm với kết quả xét nghiệm, những điểm phù hợp và không phù hợp với từng bệnh nêu trên được phân tích và trình bày trong bảng sau:

Chúng tôi thấy rằng chẩn đoán Phong thể LL-cơn phản ứng phong loại 2 có nhiều điểm phù hợp nhất. Vì thế, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ phong thể nhiều vi khuẩn gồm Rifampicin, Clofazimin, DDS và Methylprednisolon 16mg. Theo dõi điều trị sau 10 ngày, bệnh nhân có đáp ứng tốt, không sốt, cơ năng hết đau, hầu hết tổn thương hết đỏ, trở thành dát tăng sắc tố (Hình 3).

Hình 3 – Đáp ứng điều trị sau 10 ngày: Trước điều trị (A); sau điều trị (B)

3. Bàn luận:

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phong vô cùng phong phú, được chia thành nhiều thể, biến đổi lẫn nhau và phụ thuộc nhiều vào đáp ứng miễn dịch của từng cá thể với trực khuẩn M.leprae.^4,5 Trên lâm sàng, ở bệnh nhân này, tổn thương da ban đầu là các dát đỏ ở bàn tay, mặt, tăng nhạy cảm ánh sáng, kèm rụng tóc, đau khớp, giống với biểu hiện bệnh lupus ban đỏ hệ thống, dẫn đến việc điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch (methylprednisolon, hydroxycloroquin, cyclosporin) kéo dài. Tại thời điểm chúng tôi tiếp nhận bệnh nhân, tổn thương trên da không điển hình mà rất giống với các bệnh da khác gồm cả bệnh ác tính, bệnh da tự miễn, hay dị ứng. Hình ảnh mô bệnh học điển hình bệnh phong thể LL, tuy nhiên không điển hình của cơn phản ứng phong loại 2, chỉ số MI=1% dù bệnh nhân chưa được điều trị phong trước đó, xét nghiệm số lượng bạch cầu và CRP không tăng hoặc tăng ít. Trong y văn, phong thể u là hậu quả của thiếu hụt đáp ứng miễn dịch tế bào và các tổn thương da được quyết định bởi sự ưu thế tế bào lympho T-CD8 và các cytokine týp 2, nhất là interleukin-4,10.^6,7  TNF-α đóng vai trọng quan trọng trong phản ứng u hạt, trong đó có sự thực bào vi khuẩn của đại thực bào, giúp ngăn chặn vi khuẩn lan tràn.^8,9 Theo G Horta-Baas, việc điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch đã làm biến đổi hình thái lâm sàng của phong theo hướng nodule.⁵ Trường hợp bệnh nhân này, có thể việc điều trị theo hướng lupus ban đỏ hệ thống đã làm hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học và xét nghiệm đều bị biến đổi so với trường hợp điển hình. Như vậy, trong thực hành lâm sàng, bác sĩ luôn phải chú ý đặt chẩn đoán phân biệt với bệnh phong, nhất là khi có 1 trong các dấu hiệu: giảm/mất cảm giác ở tổn thương giảm sắc tố hoặc dạng mảng đỏ; thần kinh ngoại vi tăng kích thước kèm theo giảm cảm giác và hoặc giảm vận động cơ được chi phối; có AFB trên xét nghiệm rạch da.³

Thực tế, trên thế giới đã có nhiều báo cáo ca lâm sàng chẩn đoán nhầm bệnh phong với các bệnh hệ thống, đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống, và một số trường hợp đồng mắc.^4,5,10 Trong đó các triệu chứng lâm sàng gây nhầm lẫn hay gặp nhất là tổn thương da, ban đỏ ở mặt, tổn thương thần kinh, viêm khớp và hội chứng Raynaud.⁵ Một nghiên cứu ở Brazil đã chỉ ra có 16% dương tính giả khi áp dụng tiêu chuẩn ACR 1997 chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống cho 100 trường hợp bệnh nhân phong.¹¹ Sự thiếu sót trong hiểu biết và đặt ra chẩn đoán phân biệt bệnh phong, nhất là ở các vùng không có yếu tố dịch tễ (do thời gian ủ bệnh dài, biểu hiện lâm sàng đa dạng, số lượng ca bệnh ít), có thể gây chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị không phù hợp cho bệnh nhân.⁵

4.Kết luận:

Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng, có thể gây tàn tật và có biểu hiện lâm sàng đa dạng phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của từng cá thể. Mặc dù đã được công bố loại bỏ vào năm 2000, tuy nhiên một số ca bệnh mới vẫn được phát hiện với những triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và mô bệnh học biến đổi, đặt ra thách thức lớn trong chẩn đoán bệnh. Trong thực hành lâm sàng, cần luôn chú trọng đặt ra chẩn đoán phân biệt khi có dấu hiệu nghi ngờ và khẳng định lại bằng hình ảnh mô bệnh học, từ đó có thể điều trị sớm cho bệnh nhân phong.

Tài liệu tham khảo:

1. PGS. Nguyễn Văn Thường. Hình Ảnh Lâm Sàng Chẩn Đoán và Điều Trị Bệnh Da Liễu Tập 1. Nhà xuất bản Y học; 2019.
2. GS.TS Trần Hậu Khang. Bệnh Học Da Liễu Tập 1. Nhà xuất bản Y học; 2014.
3. Maymone MBC, Laughter M, Venkatesh S, et al. Leprosy: Clinical aspects and diagnostic techniques. J Am Acad Dermatol. 2020;83(1):1-14. doi:10.1016/j.jaad.2019.12.080
4. Hsieh T-T, Wu Y-H. Leprosy mimicking lupus erythematosus. Dermatol Sin. 2014;32(1):47-50. doi:10.1016/j.dsi.2013.01.004
5. Horta-Baas G, Hernández-Cabrera MF, Barile-Fabris LA, Romero-Figueroa M del S, Arenas-Guzmán R. Multibacillary leprosy mimicking systemic lupus erythematosus: case report and literature review. Lupus. 2015;24(10):1095-1102. doi:10.1177/0961203315574557
6. Misra N, Murtaza A. Cytokine profile of circulating T cells of leprosy patients reflects both indiscriminate and polarized T-helper subsets: T-helper phenotype is stable and uninfluenced by related antigens of Mycobacterium leprae. :7.
7. Britton WJ, Lockwood DN. Leprosy. The Lancet. 2004;363(9416):1209-1219. doi:10.1016/S0140-6736(04)15952-7
8. Madan NK, Agarwal K, Chander R. Serum cytokine profile in leprosy and its correlation with clinico-histopathological profile. Lepr Rev. 2011;82(4):371-382.
9. Zavala-Cerna MG, Fafutis-Morris M, Guillen-Vargas C, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor sera titers in leprosy patients from Mexico. Rheumatol Int. 2012;32(11):3531-3536. doi:10.1007/s00296-011-2224-0
10. Rao A. Coexistence of lupus vulgaris with pure neuritic leprosy with incomplete claw hand. Indian J Paediatr Dermatol. 2016;17(4):315. doi:10.4103/2319-7250.184427
11. Teixeira Junior GJA, Silva CE e F, Magalhães V. Aplicação dos critérios diagnósticos do lúpus eritematoso sistêmico em pacientes com hanseníase multibacilar. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(1):85-90. doi:10.1590/S0037-86822011000100019

Bài viết: BS Trần Mẫn Chu – Khoa Huyết học – sinh hóa – giải phẫu bệnh

Đăng bài: phòng CTXH