Juvenile xanthogranuloma (JXG)

1. ĐẠI CƯƠNG

Juvenile xanthogranuloma là một dạng của bệnh mô bào, được phân loại trong nhóm “bệnh mô bào không phải Langerhans” type II. JXG thường xuất hiện trong hai năm đầu đời dưới dạng sẩn hoặc nốt sần màu đỏ hoặc hơi vàng, thường gặp nhất ở đầu, cổ hoặc thân trên. Về mô bệnh học, JXG được đặc trưng bởi sự hiện diện của các mô bào, tế bào bọt và tế bào khổng lồ Touton. JXG thường lành tính và tự thoái triển từ 1 – 5 năm.

Juvenile xanthogranuloma (JXG) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1905 bởi Adamson, là bệnh phổ biến nhất trong số các bệnh mô bào không Langerhans. Tỷ lệ mắc bệnh hiện không rõ. JXG có thể có mặt ngay sau sinh, 40 – 70% JXG khởi phát trong năm đầu đời. Tỷ lệ nam / nữ xấp xỉ 1,4: 1.

Tiên lượng của JXG nói chung là tốt, các tổn thương da và nội tạng có thể tự mất trong một vài năm. Các trường hợp tử vong hiếm gặp đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh có tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc liên quan đến gan lớn

Có 5-10% bệnh nhân JXG mắc bệnh u xơ thần kinh type 1 (NF1) và chiếm 30% bệnh nhân NF1 dưới hai tuổi. Sự xuất hiện của dát cà cà phê au lait và JXG có thể là dấu hiệu của NF1 ở trẻ nhỏ ngay cả khi không có dấu hiệu chẩn đoán đáng tin cậy khác của NF1.

Hình 1: Tổn thương JXG ở vùng mặt trẻ sơ sinh

2. BỆNH SINH

Mô bào có nguồn gốc từ các tế bào CD34 +. Trong quá trình phát triển, dưới tác động của các cytokine tạo thành các tế bào CD14 + hoặc CD14-. Tế bào Langerhans và  mô bào Langerhans có nguồn gốc từ tế bào CD14-. Các tế bào CD14 + trở thành bạch cầu mono/ đại thực bào hoặc tế bào tua gai ở da, được coi là tế bào tiền thân của mô bào không Langerhans

Phân tích bộ gen của các bệnh nhân JXG, người ta nhận thấy sự biến đối di truyền ở những bệnh nhân JXG có tổn thương hệ thống hơn so với những bệnh nhân có tổn thương da đơn độc.

Nguyên nhân của JXG hiện chưa rõ.

Mô bệnh học JXG đặc trưng bởi thâm nhập viêm hỗn hợp tế bào đơn nhân, các tế bào đa nhân khổng lồ và các tế bào khổng lồ Touton (đặc trưng bởi hạt nhân xếp hình vòng, bao quanh bởi tế bào bọt). Tế bào lympho, bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính và tế bào mast có thể được nhìn thấy.

Hóa mô miễn dịch: JXG  dương tính với yếu tố XIIIa, CD68, CD163, CD14 và fascin. S100 và CD1a (đặc trưng cho bệnh mô bào Langerhans) âm tính.

3. LÂM SÀNG

JXG thường biểu hiện dưới dạng sẩn, mảng hoặc nodules màu đỏ hoặc vàng đến nâu,  kích thước 0,5 – 2 cm. Vị trí thường gặp ở đầu, cổ và thân trên.

Các tổn thương có xu hướng đỏ và to hơn ở giai đoạn sớm, nhưng thường có màng vàng và phẳng hơn ở giai đoạn trưởng thành do chứa nhiều lipid. Có thể có giãn mạch.

Hình 4: Tổn thương JXG ở cẳng chân trẻ sơ sinh

Tổn thương da thường đơn độc, một số trường hợp có thể có nhiều tổn thương và có tổn thương ở các cơ quan khác như : gan, phổi, lách, hạch bạch huyết, xương và đường tiêu hóa với tỷ lệ 0.75%. Hiếm gặp tổn thương ở mắt với tỷ lệ khoảng 0,24%. Các triệu chứng nặng thường gặp ở trẻ nhỏ. Trong một nghiên cứu trên 45 trường hợp JXG ở thai nhi và trẻ sơ sinh, triệu chứng toàn thân gặp ở 12 bệnh nhân, 9 bệnh nhân có nhiều tổn thương da và triệu chứng toàn thân nặng.

Theo 2 nghiên cứu lớn về JXG, biểu hiện lâm sàng phân bố như sau:

• Tổn thương da đơn độc: 67-71 %
• Nhiều tổn thương da: 7-10%
• Tổn thương mô mềm bề mặt/ sâu: 14%/ 15%
• Tổn thương hệ thống (có / không có tổn thương da): 4% / 5%

Hình 5: Nhiều tổn thương JXG ở đầu trẻ 1 tuổi

Tổn thương da thường tự mất sau 1-5 năm, để lại sẹo teo hoặc tăng sắc tố. JXG có tổn thương hệ thống cũng tự thoái lui trong hầu hết các trường hợp.

JXG có tổn thương mắt: thường xảy ra ở trẻ nhỏ. Mống mắt là vị trí thường gặp nhất, ngoài ra có thể gặp ở mi mắt, thể mi, giác mạc cũng có thể bị ảnh hưởng. Mắt đỏ và phù nề (chảy máu vào tiền phòng của mắt) là tổn thương thường gặp nhất. Tăng nhãn áp thứ phát có thể xảy ra do sự gia tăng cấp tính của áp lực nội nhãn do chảy máu hoặc chính JXG và có thể gây mù. Tổn thương da có thể xuất hiện trước, đồng thời với hoặc sau các tổn thương ở mắt.

4. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán JXG chủ yếu dựa lâm sàng. Khi nghi ngờ chẩn đoán, sinh thiết da và xét nghiệm miễn dịch là cần thiết.

Dermoscopy được xem là một công cụ hữu ích để chẩn đoán JXG với dấu hiệu “mặt trời lặn”, với vùng màu vàng cam ở trung tâm, bao quanh bởi một đường viền ngoại vi màu hồng với giãn mạch nhiều, phân nhánh. Các tổn thương cũ có chứa nhiều tế bào lipid hóa, thấy các hạt màu trắng và vàng.

Hình 8: Dermoscopy có hình ảnh mặt trời lặn: màu vàng cam ở trung tâm, xung quanh có giãn mạch với viền đỏ hồng

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

5.1 Bệnh JXG ở trẻ em cần phân biệt với các bệnh:

• Bệnh mô bào Langerhans: biểu hiện ở trẻ sơ sinh như viêm da dầu với đốm xuất huyết, viêm da tã lót, loét và trợt da, các nốt sẩn da. Bệnh đái tháo nhạt, gan lách to, bệnh hạch bạch huyết và tủy xương có thể xảy ra. Các tổn thương riêng lẻ, nhỏ hơn so với JXG. Mô bào Langerhans dương tính với S100 và CD1a, nhưng JXG âm tính S100 và CD1a.
• Papular xanthoma: hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở người lớn và xuất hiện dưới dạng nhiều sẩn hoặc nốt sần màu vàng hoặc đỏ trên thân và ít gặp hơn ở đầu và tứ chi.. Sự khác biệt mô bệnh học và hóa mô miễn dịch giữa 2 bệnh này không rõ ràng. Papular xanthoma thể hiện sự xâm nhập dày đặc của các tế bào bọt, với ít tế bào Touton và tế bào viêm hơn JXG. Yếu tố XIIIa là âm tính trong một loạt 10 trường hợp
• Xanthoma tuberous: thường gặp ở vùng tì đè như mông, đầu gối và khuỷu tay . Tổn thương là những nốt sần cứng, màu vàng đỏ, gặp ở những bệnh nhân bị tăng cholesterol máu và LDL cao. Mô bệnh học có nhiều tế bào bọt, không có tế bào Touton hoặc các tế bào viêm khác.
• Spitz nevus: một sẩn đơn độc, hình vòm, màu hồng đến đỏ ở mặt hoặc tứ chi của trẻ em. Mô bệnh học cho thấy sự tăng sinh đối xứng của các spindle cell và biểu mô. Hóa mô miễn dịch xác nhận nguồn gốc melanocytic (S100, Melan-A và tyrosinase dương tính)
• Dermatofibroma: lành tính, thường không có triệu chứng, sẩn màu nâu đến nâu đỏ thường thấy trên các chi. Chúng thường phát sinh sau viêm nhẹ hoặc chấn thương (ví dụ, viêm nang lông hoặc côn trùng cắn), phổ biến hơn ở trẻ lớn và người lớn.

5.2 Bệnh JXG ở trẻ lớn và người lớn cần chẩn đoán phân biệt với:

• Xanthoma disseminatum – một dạng hiếm gặp của bệnh mô bào không phải Langerhans xảy ra ở người trẻ tuổi, thường gặp ở niêm mạc, thường liên quan đến bệnh đái tháo nhạt. Nhiều tổn thương ban đỏ, sẩn và nốt sần màu vàng nâu phân bố đối xứng ở thân, mặt và các chi trên, tập hợp nhiều ở vùng nếp gấp. Các đặc điểm mô học và hóa mô miễn dịch giống như JXG.
• Xanthomas eruptive – xảy ra ở người trưởng thành kèm theo tăng triglyceride máu, phát ban các sẩn nhỏ màu vàng đỏ, thường gặp ở mông, vai và tứ chi, mặt và miệng có thể có tổn thương.Mô bệnh học: xanthoma eruptive xâm nhập viêm mô bào, tế bào lympho, bạch cầu trung tính, trong các tổn thương trưởng thành có các tế bào bọt nhỏ.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1 JXG ở da:

Không cần điều trị, bệnh thường tự thuyên giảm sau 1 – 5 năm, hầu hết không để lại sẹo, mooyj số ít để lại sẹo teo da ở các tổn thương lớn.

Cần giải thích, tư vấn cho bệnh nhân và cha mẹ hiểu về bệnh, tránh lo lắng.

Đối với trẻ nhỏ < 2 tuổi với nhiều tổn thương da nên tư vấn người nhà cho trẻ khám nhãn khoa để sàng lọc các tổn thương về mắt.

6.2 JXG ở mô dưới da và mô mềm:

Các tổn thương mô dưới da và mô mềm cũng tự thuyên giảm và không cần điều trị.

6.3 JXG ở mắt:

Trẻ em bị tổn thương mắt và quanh mắt nên được chuyển đến bác sĩ nhãn khoa để chẩn đoán và quản lý. Điều trị phụ thuộc vào loại tổn thương và biến chứng ở mắt.

6.4 JXG có triệu chứng toàn thân:

Các tổn thương toàn thân có liên quan đến các triệu chứng (ví dụ, ảnh hưởng khối lượng) có thể cần điều trị nếu chúng không tự thoái lui. Quyết định điều trị cho bệnh nhân mắc JXG toàn thân có triệu chứng nên được đưa ra tùy từng trường hợp cụ thể. Giới thiệu đến bác sĩ ung thư có thể được bảo hành. Điều trị có thể bao gồm cắt bỏ, xạ trị và / hoặc hóa trị liệu toàn thân.

Không có guideline về phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn cho JXG toàn thân. Các phác đồ được sử dụng trong điều trị bệnh mô bào tế bào Langerhans (ví dụ, vinblastine, prednison, methotrexate và mercilaurine) thường được áp dụng cho JXG.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1. Kate B Püttgen, MD, FAAD, Juvenile xanthogranuloma (JXG). Uptodate 2018.

1. Weitzman S, Jaffe R. Uncommon histiocytic disorders: the non-Langerhans cell histiocytoses. Pediatr Blood Cancer 2005;
2. Janssen D, Harms D. Juvenile xanthogranuloma in childhood and adolescence: a clinicopathologic study of 129 patients from the kiel pediatric tumor registry. Am J Surg Pathol 2005; Chang MW, Frieden IJ, Good W. The risk intraocular juvenile xanthogranuloma: survey of current practices and assessment of risk. J Am Acad Dermatol 1996;
3. Orsey A, Paessler M, Lange BJ, Nichols KE. Central nervous system juvenile xanthogranuloma with malignant transformation. Pediatr Blood Cancer 2008;

Bài viết: BSNT Nguyễn Thị Thảo Nhi

Đăng bài: Phòng CTXH