Hồng ban nhiễm sắc cố định (fixed drug eruption)

I. Khái niệm

Hồng ban nhiễm sắc cố định (fixed drug eruption-FDE) là một loại phản ứng thuốc ở da đặc biệt, tái phát ở cùng một vị trí khi tiếp xúc lại với thuốc.  FDE cấp tính thường xuất hiện với một hoặc một số lượng nhỏ các dát màu đỏ sẫm hoặc màu tím, hình thành bọng nước, trợt, dần tự khỏi, để lại các dát thâm, tăng sắc tố sau viêm.

II. Nội dung chính

1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của FDE chủ yếu do thuốc. Nhiều loại thuốc có thể gây ra FDE. Tần suất mà từng loại thuốc gây ra FDE thay đổi theo thời gian và giữa các quốc gia, tùy thuộc vào sự sẵn có của thuốc và tỷ lệ tiêu thụ. Các loại thuốc thường xuyên nhất liên quan đến FDE bao gồm:

- Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Acetaminophen, salicylates, piroxicam, mefenamic acid

- Kháng sinh: Trimethoprim-sulfamethoxazole, metronidazole, tetracyclines, ciprofoxacin, levofoxacin, amoxicillin, rifampin, tinidazole

- Thuốc điều trị sốt rét: Quinin, quinidin.

- Các thuốc chống nấm nhóm azlol (fluconazole)

- Cetirizine, omeprazole, pseudoephedrine, sulphasalazin

- Một số thức ăn: hạt điều, quả kiwi, rượu cọ, hải sản, dâu tây.

FDE là một phản ứng quá mẫn muộn type IV. Ở pha đầu tiên, các tế bào TCD8+ ghi nhớ ở trung bì-thượng bì giải phóng interferon-gamma khi có sự hoạt hóa của thuốc, gây thương tổn màng đáy. Các tế bào T và bạch cầu trung tính được huy động, phá hủy các tế bào hắc tố và tế bào sừng. Trong pha sau, các đại thực bào ở trung bì dọn dẹp sắc tố, tạo ra các dát thâm, tăng sắc tố sau viêm. Các tế bào sừng lớp đáy được tái tạo sản xuất interleukin-15, hình thành quần thể tế bào TCD8+ có ghi nhớ, thường trú, sẵn sàng hoạt động khi kháng nguyên đặc hiệu quay lại.

2. Biểu hiện lâm sàng

FDE thường biểu hiện với các dát có ranh giới rõ ràng, hình tròn đến hình bầu dục, màu đỏ sẫm đến nâu/đen, có thể tiến triển thành các mảng phù nề có hoặc không có bọng nước. Các tổn thương thường đơn độc nhưng có thể thành đám, mảng hoặc lan tỏa. FDE có thể xảy ra ở bất cứ đâu trên cơ thể. Các vị trí thường gặp bao gồm môi, cơ quan sinh dục, vùng quanh hậu môn, bàn tay và bàn chân. Niêm mạc miệng và sinh dục có thể có thương tổn nặng, biểu hiện là các vùng trợt, loét, hoại tử, có giả mạc, đau nhiều.

Các tổn thương cấp tính thường xuất hiện từ 30 phút đến 8 giờ nhưng có thể xảy ra sau 2 tuần tiếp xúc với thuốc. Sau khi ngừng sử dụng thuốc, các tổn thương tự biến mất trong 7-10 ngày, để lại vết tăng sắc tố sau viêm màu xám/nâu hoặc xám đá phiến dai dẳng. Khi tiếp xúc lại với thuốc gây phản ứng, các tổn thương thường tái phát ở cùng một vị trí, nhưng các tổn thương mới có thể phát triển ở nơi khác. Sau một hoặc nhiều đợt phát ban cục bộ, tuy hiếm nhưng FDE có thể tiến triển thành dạng bọng nước lan tỏa, biểu hiện như hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc (SJS/TEN).

3. Các biến thể lâm sàng

FDE có thể xuất hiện với các đặc điểm không điển hình, tương tự các bệnh ngoài da khác, nhưng rất hiếm gặp như:

- Thể niêm mạc: Thường gặp ở môi, lưỡi, khẩu cái cứng và vùng sinh dục; có thể có bọng nước hoặc loét trợt. Tác nhân chính là cotrimoxazole và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), trong đó tổn thương ở dương vật do cotrimoxazole và ở âm đạo do naproxen.

- Thể lan tỏa: Biểu hiện nhiều tổn thương, có thể có các hình bia bắn.

- Thể lan tỏa, có bọng nước: Là một dạng FDE cực kỳ hiếm được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ hoặc nâu lan rộng với các bọng nước lớn bên trên. Khởi phát trong vòng 24 giờ sau khi uống thuốc. Có thể xuất hiện các triệu chứng toàn thân như sốt, khó chịu hoặc đau khớp. Thường không có tổn thương niêm mạc hoặc nhẹ. Thường hồi phục nhanh chóng trong vòng 7-14 ngày sau khi ngừng thuốc. Khi khỏi thường để lại các dát thâm tăng sắc tố. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh đồng mắc, tiên lượng kém hơn. Cần chẩn đoán phân biệt với SJS/TEN.

- Thể không tạo sắc tố: Thường liên quan đến việc sử dụng pseudoephedrine hoặc piroxicam. Là thể lành tính với các dát đỏ lớn đơn độc hoặc nhiều dát, giới hạn rõ ràng, tự khỏi mà không để lại dát tăng sắc tố sau viêm.

4. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào:

- Tiền sử dùng thuốc, tiền sử các đợt bệnh trước đó và đặc điểm lâm sàng như đã mô tả ở trên.

- Các xét nghiệm:

+ Sinh thiết da-mô bệnh học: Viêm da vùng nối tiếp (interface), lác đác các tế bào sừng hoại tử, thoái hóa hốc (vacuolar degeneration), phù trung bì, xâm nhập lympho, tế bào ái toan quanh mạch ở trung bì nông; bọng nước dưới thượng bì; giai đoạn muộn có các đại thực bào ăn sắc tố ở trung bì nông.

+ Test áp da, test lẩy da để tìm nguyên nhân.

+ Uống lại thuốc nghi ngờ gây FDE.

5. Chẩn đoán phân biệt

- Ở lần đầu hoặc khi có ít thương tổn cần phân biệt với bọng nước do phản ứng với côn trùng đốt, pemphigoid bọng nước, các bệnh da bọng nước tự miễn khác.

- Khi có hình bia bắn phân biệt với hồng ban đa dạng.

- Khi có nhiều bọng nước cần phân biệt với SJS/TEN.

- Thương tổn niêm mạc miệng cần phân biệt với herpes, loét apthtơ, bệnh bọng nước tự miễn.

6. Điều trị

- Không/ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ gây dị ứng và các dẫn xuất, thuốc cùng nhóm.

- Corticosteroid tại chỗ và/hoặc toàn thân.

- Hồng ban cố định nhiễm sắc thể lan tỏa, có bọng nước: Cần chăm sóc, điều trị tích cực như đối với SJS/TEN.

Tài liệu tham khảo

 1. Chen C. B., Kuo K. L., Wang C. W., et al. Detecting Lesional Granulysin Levels for Rapid Diagnosis of Cytotoxic T lymphocyte-Mediated Bullous Skin Disorders. The Journal of allergy and clinical immunology. Mar 2021;9(3):1327-1337.e3. doi:10.1016/j.jaip.2020.09.048

2. Sohn KH, Kim BK, Kim JY, et al. Fixed Food Eruption Caused by Actinidia arguta (Hardy Kiwi): A Case Report and Literature Review. Allergy, Asthma & Immunology Research. Mar 2017;9(2):182-184.

3. Byrd RC, Mournighan KJ, Baca-Atlas M, Helton MR, Sun NZ, Siegel MB. Generalized bullous fixed-drug eruption secondary to the influenza vaccine. JAAD Case Rep. Oct 2018;4(9):953-955. doi:10.1016/j.jdcr.2018.07.013

4. Patel S., John A. M., Handler M. Z., Schwartz RA. Fixed Drug Eruptions: An Update, Emphasizing the Potentially Lethal Generalized Bullous Fixed Drug Eruption. American Journal of Clinical Dermatology. Jun2020;21(3):393-399. doi:10.1007/s40257-020-00505-3

5.Tripathy R, Pattnaik KP, Dehury S, et al. Cutaneous adverse drug reactions with fixed-dose combinations: Special reference to self-medication and preventability. Indian J Pharmacol. Jul-Aug 2018;50(4):192-196. doi:10.4103/ijp.IJP_760_16Patel S., John A. M., Handler M. Z., Schwartz RA. Fixed Drug Eruptions: An Update, Emphasizing the Potentially Lethal Generalized Bullous Fixed Drug Eruption. American Journal of Clinical Dermatology. Jun 2020;21(3):393-399.

Viết bài và hình ảnh: TS. BS. Trần Thị Huyền 

Bộ môn Da liễu-Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa Khám bệnh-Bệnh viện Da liễu Trung ương

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội