Dị ứng thuốc thể nặng (hoại tử thượng bì nhiễm độc) do thuốc đông y và thuốc nam

1. Giới thiệu

Hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome, SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm  độc  (toxic  epidermal  necrolysis,  TEN) là những phản ứng nặng, thường do thuốc, có biểu hiện ở da, niêm mạc, tuy ít gặp nhưng nguy hiểm, đe dọa tính mạng người bệnh. Tần suất của bệnh trong dân số chỉ khoảng 2/1.000.000 người nhưng tỷ lệ tử vong rất cao, có thể tới 30%. Theo các nghiên cứu trên thế giới, các thuốc hay gây SJS/TEN nhất là carbamazepin và các dẫn xuất (chống co giật), allopurinol (hạ acid uric máu), kháng sinh nhóm sulfamid, các thuốc kháng virus (như abacavir). Tuy nhiên, tại Việt Nam, một số nghiên cứu ở Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy, thuốc đông y và thuốc nam cũng là những căn nguyên hàng đầu gây SJS/TEN. Gần đây, tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, chúng tôi tiếp nhận một số bệnh nhân bị TEN, nghi ngờ do thuốc đông y và thuốc nam.

2. Mô tả các trường hợp bệnh

2.1. Trường hợp bệnh thứ nhất

Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, bị ung thư tuyến giáp đã phẫu thuật cách đây một năm, chưa phát hiện bệnh khác, chưa từng bị dị ứng thức ăn hay thuốc. Bệnh nhân nhập viện Khoa Bệnh da phụ nữ và trẻ em, Bệnh viện Da liễu Trung ương vì các dát thâm hoại tử trên da. Bệnh bắt đầu 9 ngày trước khi nhập viện.  Khởi phát, bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ ngứa nhiều ở lòng bàn tay hai bên, sau 3 ngày, thương tổn tiến triển thành mụn nước, bọng nước nông, dễ vỡ, khi vỡ để lại các vết trợt. Theo thời gian, các thương tổn có tính chất tương tự xuất hiện thêm ở lòng bàn chân hai bên, thân mình, tay, chân, hoại tử da lan rộng. Các niêm mạc không có thương tổn. Bệnh nhân đau rát nhiều. Khám thấy bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, sốt cao, thay đổi mạch, huyết áp. Xét nghiệm có tăng nhẹ men gan, rối loạn chức năng gan.

Một tháng trước khi vào viện, bệnh nhân có uống thuốc đông y để nâng cao sức khỏe. Sau khi uống thuốc được ba tuần, bệnh nhân bắt đầu quá trình bệnh như trên.

Bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell) và điều trị tích cực tại khoa, dùng các thuốc đặc hiệu (cyclosporin A) kèm chăm sóc hỗ trợ. Sau 10 ngày điều trị, thương tổn da khô, bắt đầu tái tạo thượng bì, không có bọng nước mới.

2.2. Trường hợp bệnh thứ hai

Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, nhập viện Khoa Bệnh da phụ nữ và trẻ em, Bệnh viện Da liễu Trung ương vì các dát thâm hoại tử và vết trợt da. Bệnh diễn biến bảy ngày trước khi vào viện. Ban đầu, bệnh nhân xuất hiện dát đỏ thẫm, sưng nề vùng môi, sau đó các dát đỏ lan nhanh ra tay, chân, thân mình, hình thành thêm mụn nước, bọng nước. Có sốt cao. Khám lúc vào viện thấy dát đỏ thẫm, liên kết với nhau thành mảng, bọng nước, hoại tử da lan tỏa. Các niêm mạc không có thương tổn. Các xét nghiệm của bệnh nhân có hạ bạch cầu và tăng men gan.

Trước khi bị bệnh hai tháng, bệnh nhân có uống thuốc nam điều trị đau khớp, sau đó có uống thuốc nam (dạng sắc), điều trị viêm dạ dày trong ba tuần. Chưa phát hiện các bệnh lý khác.

Bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell) và điều trị tích cực tại khoa, dùng các thuốc đặc hiệu (corticoid toàn thân) kèm chăm sóc hỗ trợ. Sau 7 ngày điều trị, thương tổn da khô, bắt đầu tái tạo thượng bì, không có bọng nước mới.

3. Bàn luận

Trong hai trường hợp bệnh này, chúng tôi xác định thuốc gây dị ứng dựa trên mối tương quan giữa thời gian dùng thuốc với thời điểm khởi phát bệnh, không thực hiện các xét nghiệm dị ứng như phản ứng chuyển dạng lympho bào, test áp da (patch test). Hoại tử thượng bì nhiễm độc là phản ứng dị ứng thuốc type IV, quá mẫn muộn, theo phân loại của Gell và Coombs, xảy ra sau khi dùng thuốc từ 1-4 tuần, thậm chí là 6-8 tuần. Thực tế, xác định thuốc gây dị ứng cho tới nay vẫn là một bài toán khó. Các thử nghiệm in vitro có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp vì một số thuốc khi đi vào cơ thể sẽ chuyển hóa qua gan, tạo hoạt chất có tính kháng nguyên, kích hoạt hệ thống miễn dịch. Ở Việt Nam, các bệnh nhân thường dùng thuốc không kê đơn, dùng nhiều loại thuốc và dùng các thuốc đông y, dân gian không rõ thành phần làm cho việc xác định thuốc gây dị ứng gặp khó khăn. Mặt khác, thời gian từ khi dùng thuốc tới khi khởi phát có thể kéo dài từ vài ngày tới hai tháng. Nhiều bệnh nhân không nhớ rõ các thuốc họ đã dùng.

Trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, các thuốc gây SJS/TEN hay gặp nhất là allopurinol, carbamazepin, thuốc đông y và kháng sinh. Các thuốc khác có tần suất ít hơn. Đáng chú ý, trong nhóm TEN, tỷ lệ dị ứng do thuốc đông y cao hơn so với nhóm SJS, trong nhóm SJS, tỷ lệ thuốc allopurinol cao hơn nhóm TEN. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2014 cho thấy có 33 thuốc được xác định là nguyên nhân gây SJS/TEN, hay gặp nhất là allopurinol (21,7%), thuốc đông y (21,7%), tiếp đến là carbamazepin (20%). Theo Phạm Thị Hoàng Bích Dịu, carbamazepin chiếm tỷ lệ cao nhất (21,9%), sau đó đến thuốc đông y (18,8%) và amoxicillin (6,2%).

Như vậy, một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy thuốc đông y chiếm tỷ lệ cao trong các căn nguyên gây SJS/TEN, bên cạnh các thuốc kinh điển như carbamazepin và allopurinol. Thời gian từ khi dùng thuốc tới khi khởi phát SJS/TEN của thuốc đông y khá dài, trung bình 23 ngày. Các bệnh nhân TEN do thuốc đông y thường có thương tổn da lan tỏa, tiến triển chậm, từ từ, ít khi có thương tổn các niêm mạc, điều này khác với đặc điểm bệnh do các thuốc khác (như carbamazepin và allopurinol). Mặt khác, các chỉ định điều trị thuốc đông y, thuốc nam cho những bệnh nhân này là đau khớp, đau do nguyên nhân thần kinh hoặc nâng cao thể trạng. Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu báo cáo nhưng việc trộn các thuốc tây y một cách có chủ ý vào các thuốc đông y hoặc thuốc dân gian có thể xảy ra. Tất cả các thuốc đều có thể gây dị ứng thuốc, kể cả thực phẩm chức năng hay các thuốc không cần kê đơn.

Để đề phòng dị ứng thuốc thể nặng nói chung và TEN nói riêng, người dân không nên tự ý mua các thuốc về dùng, không nên sử dụng các thuốc không rõ nguồn gốc, thành phần. Đối với các thuốc như carbamazepin (và các dẫn xuất) và allopurinol, xét nghiệm kháng nguyên bạch cầu người (human leucocyte antigen, HLA) độ phân giải cao trước khi chỉ định thuốc có thể giúp phòng ngừa dị ứng thuốc do các thuốc này. Vì ở người Việt Nam, có mối liên quan chặt chẽ giữa dị ứng thuốc nặng do carbamazepin với HLA-B*15:02 và do allopurinol với HLA-B*58:01.

Nếu được điều trị kịp thời và đúng cách, các bệnh nhân TEN sẽ nhanh chóng hồi phục, tái tạo da. Ngoài việc dùng các thuốc đặc hiệu, việc chăm sóc tại chỗ, chống nhiễm trùng, nâng cao thể trạng, dinh dưỡng, bồi phụ nước, điện giải và hỗ trợ tâm lý đóng vai trò quan trọng. Bệnh viện Da liễu Trung ương là một địa chỉ uy tín trong điều trị dị ứng thuốc nói chung và SJS/TEN nói riêng.

Tài liệu tham khảo

1. Bastuji-Garin S., Rzany B., Stern R.S., et al. (1993). Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol, 129(1), 92–96.

2. Schwartz R.A., McDonough P.H., and Lee B.W. (2013). Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol, 69(2), 173.e1–13; quiz 185–186.

3. Su S.C., Mockenhaupt M., Wolkenstein P., et al. (2017). Interleukin-15 Is Associated with Severity and Mortality in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. J Invest Dermatol, 137(5), 1065–1073.

4. Wolkenstein P., Latarjet J., Roujeau J.C., et al. (1998). Randomised comparison of thalidomide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet Lond Engl, 352(9140), 1586–1589.

5. Đỗ Thị Quỳnh Nga, Trần Thị Hải Âu, Vũ Thị Kim Liên và cộng sự (2015). Khảo sát liên quan giữa HLA-B*58:01 và nguy cơ mắc các phản ứng dị ứng nặng do điều trị allopurinol tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội. Tạp chí y học dự phòng, 8(168), 396.

6. Nguyen D.V., Chu H.C., Nguyen D.V., et al. (2015). HLA-B*1502 and carbamazepine-induced severe cutaneous adverse drug reactions in Vietnamese. Asia Pac Allergy, 5(2), 68–77.

7. Lương Đức Dũng (2014). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hoá mô miễn dịch ở bệnh nhân dị ứng thuốc có hội chứng Stevens-Johnson và Lyell, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

8. Lương Đức Dũng, Hoàng Thị Lâm, Nguyễn Văn Đoàn (2014). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng Stevens-Johnson và Lyell do dị ứng thuốc. Tạp chí Nghiên cứu y học, 86(1), 15-21.

9. Phạm Thị Hoàng Bích Dịu (2005). Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của một số thể dị ứng thuốc có bọng nước tại khoa Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai (2004-2005), Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

10. Trần Thị Huyền, Phạm Thị Lan (2020). Study on the causes of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis at National Hospital of Dermatology and Venereology. Da liễu học Việt Nam, 30, 24-26.

Viết bài: Tiến sỹ, bác sỹ Trần Thị Huyền, Khoa Bệnh da phụ nữ và trẻ em-Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bộ môn Da liễu-Trường Đại học Y Hà Nội

Nhóm chuyên môn của Khoa Bệnh da phụ nữ và trẻ em-Bệnh viện Da liễu Trung ương: BSCK II. Nguyễn Thị Thanh Thùy, BSCK II. Nguyễn Thùy Linh, ThS. Lê Thị Hoài Thu, ThS. Nguyễn Thị Thảo Nhi

 Đăng bài: Phòng Công tác xã hội