Mycetoma

 1. Tổng quan mycetoma

Mycetoma là bệnh nhiễm trùng mạn tính da và các mô dưới da, bệnh có thể ảnh hưởng đến cả cơ, xương và các cơ quan nội tạng. Căn nguyên gây bệnh có thể do vi khuẩn (actinomycetoma) hoặc do nấm (eumycetoma) với đặc trưng bởi sự hình thành các hạt trong các rãnh xoang. Bệnh thường gặp ở nam giới, với tỷ lệ nam trên nữ là 3: 1. Độ tuổi thường gặp dao động từ 21 đến 40 tuổi.

2. Dịch tễ, bệnh học

Mycetoma được liệt kê trong danh sách 17 bệnh bị lãng quên vùng nhiệt đới. Mặc dù, tiến sĩ John Gill đã có những mô tả đầu tiên về mycetoma vào năm 1842, ở Madura (Ấn Độ) nhưng ca bệnh đầu tiên được biết đến rộng rãi bởi tác giả Cicero vào năm 1911 ở Mexico. Khoảng 17000 ca trên thế giới đã được báo cáo cho đến năm 2017. Bệnh phân bố rộng khắp trên thế giới nhưng tập trung chủ yếu ở vùng xung quanh chí tuyến bao gồm châu Phi, châu Á và các nước châu Mỹ Latin, đặc biệt là Ấn Độ, Sudan, Somalia, Mexico và Venezuela nên còn được biết đến với tên gọi “mycetoma belt”. Trong đó, actinomycetoma phân bố ở vùng trung tâm và nam Mỹ, châu Á. Eumycetoma phổ biến ở châu Phi.

Các nguyên nhân thường gặp gây actinomycetoma bao gồm: Nocardia, Actinomadura và Streptomyces, nguyên nhân thường gặp gây eumycetoma: Madurella mycetomatis, Pseudallescheria boydii.

3. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vết thương nhỏ, gặp ở chi dưới trong 71% trường hợp, trong đó bàn chân là vị trí phổ biến nhất.

Bệnh biểu hiện với 3 triệu chứng chính “tam chứng” mycetoma: sự xuất hiện các khối dưới da không đau, hình thành các rãnh xoang, tiết dịch mủ hoặc huyết thanh có chứa các hạt. Mycetoma tiến triển chậm qua hàng năm và ít khi gây đau.

Khi bệnh kéo dài, không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể để lại một số biến chứng như bội nhiễm, viêm xương, biến dạng chi, hình thành xoang mạn.

Ngoài các biểu hiện trên da, mycetoma còn có thể gây tổn thương xương, phổi và các tạng bụng. Các trường hợp nặng có thể dẫn đến tàn tật, nhiễm khuẩn huyết thậm chí tử vong.

Bên cạnh các thể lâm sàng điển hình với tam chứng mycetoma, một số thể lâm sàng không điển hình khác như:

• Mycetoma ẩn (không có các xoang)

• Minimycetoma (một hoặc nhiều tổn thương nhỏ được quan sát chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên)

• Tổn thương "di căn" ở bẹn do mycetoma nguyên phát ở bàn chân

4. Xét nghiệm cận lâm sàng

Bệnh phẩm là các hạt mycetoma được kiểm tra trực tiếp, soi dưới kính hiển vi và nuôi cấy.

4.1. Kiểm tra trực tiếp

Có vai trò quan trọng trong thiết lập chẩn đoán dựa vào đặc điểm hình thái, màu sắc. Khi kiểm tra trực tiếp, hạt Nocardia có kích thước siêu nhỏ với màu vàng nhạt. Hạt được tạo ra bởi các tác nhân khác có kích thước lớn: những hạt do Actinomadura madurae có màu trắng, màu vàng, hoặc kem, trong khi các hạt từ Actinomadura pelletieri có màu đỏ, Streptomyces somaliensis có màu nâu và các hạt do Madurella mycetomatis khá cứng với màu đen.

4.2 Soi trên kính hiển vi

• Actinomycetes dưới kính hiển vi thường cho thấy hình ảnh các sợi phân nhánh với các chuỗi bào tử dài.

• Sợi nấm và bào tử: thường có màu xanh lam đậm trên nền tế bào màu xanh lam nhạt.

4.3. Nuôi cấy các hạt

Thạch Sabouraud, thạch máu, và thạch Löwenstein là môi trường thường được sử dụng. Các chủng Nocardia: khuẩn lạc cứng màu vàng trắng. Actinomadura madurae tạo ra các khuẩn lạc màu be hoặc hồng phát triển chậm. Khuẩn lạc Actinomadura pelletieri có màu đỏ. Streptomyces somaliensis tạo ra các khuẩn lạc màu be hoặc rám nắng.

4.4. Mô bệnh học

Sinh thiết tổn thương cho hình ảnh phản ứng viêm với nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào khổng lồ rải rác và xơ hóa. Các hạt mycetoma ở trung tâm của ổ viêm.

4.5 Huyết thanh học

Các xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh phổ biến đối với mycetoma bao gồm:

•      Điện di miễn dịch đối lưu (CIE)

•      Khuếch tán miễn dịch (ID)

•      Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA)

4.6. Chẩn đoán hình ảnh

ü X quang: xác định tổn thương xương: sưng phù phần mềm, phản ứng màng xương, xơ cứng khớp và các hốc xương.

ü Siêu âm cũng là một công cụ hữu ích: giúp để phân biệt giữa actinomycetoma và eumycetoma

• Eumycetoma, thường có rất nhiều ổ tăng âm với các hạt trong tổn thương

• Actinomycetoma, các biểu hiện ít đặc trưng hơn, do kích thước nhỏ hơn và độ đặc của các hạt.

ü Hiện nay, MRI và CT là phương tiện chính xác để xác định mức độ bệnh: Đặc biệt trong mycetoma vùng thân mình; mức độ xâm lấn nội tạng, cơ và mạch máu, và ước tính kích thước của tổn thương.

5. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định cần dựa trên đặc lâm sàng kết hợp với xét nghiệm trên các hạt mycetoma.

Chẩn đoán nguyên nhân là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

6. Điều trị

Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và sự tiến triển của bệnh. Trong đó:

• Actinomycetoma: điều trị bằng kháng sinh kéo dài, phẫu thuật.

• Eumycetoma: kháng nấm lâu dài và can thiệp phẫu thuật.

Mục tiêu của điều trị là làm sạch nhiễm trùng (với actinomycetoma), giảm tỷ lệ mắc bệnh và ngăn ngừa biến chứng.

6.1 Actinomycetoma

• Một số loại thuốc kháng sinh đã được sử dụng để điều trị actinomycetoma bao gồm: sulfonamides, aminoglycosides, tetracyclines, amoxicillin (clavulanic acid), carbapenems, rifampicin, and oxazolidinones.

• Năm 1960s, phác đồ sulfamethoxazole kết hợp trimethoprim (co‐trimoxazole) được xem như tiêu chuẩn vàng và sử dụng như first line trong điều trị

• Gần đây phác đồ ‘Welsh regimen’ gồm co‐trimoxazole kết hợp amikacin trong 1-4 chu kì được sử dụng trong trường hợp kháng trị, tổn thương ở ngực, cổ, đầu.

•  mipenem đơn độc hoặc kết hợp với Amikacin là phương pháp điều trị thay thế cho các loại mycetoma nặng hoặc đa kháng, bệnh gây tổn thương xương và nội tạng.

6.2 Eumycetoma

Điều trị eumycetoma bao gồm: thuốc kháng nấm kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ tổn thương hoặc cắt cụt chi.

Việc sử dụng thuốc kháng nấm trước điều trị giúp làm giảm kích thước tổn thương, tạo ra sự xơ hóa cục bộ từ đó cho phép phẫu thuật hạn chế hơn, ít biến chứng hơn.

Một số thuốc kháng nấm được sử dụng:

• Itraconazole: điều trị trong 0-6 tháng trước phẫu thuật và tiếp tục điều trị duy trì trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật.

• Một số thuốc đang được thử nghiệm gần đây: voriconazole, posaconazole, fosravuconazole.

• Do tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn cao (điển hình là S. aureus), điều trị kết hợp giữa thuốc kháng sinh (như amoxicillin acid clavulanic acid) và thuốc kháng nấm đã được chứng minh là cải thiện kết quả điều trị.

6.3 Phẫu thuật

ü Chỉ định:

• Các tổn thương nhỏ, khu trú

• Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

• Kiểm soát nhiễm khuẩn thứ phát

• Cứu sống trong bệnh tiến triển phức tạp do nhiễm vi khuẩn thứ phát, nhiễm trùng huyết

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E, Salinas MC. Actinomycetoma and advances in treatment. Clinics in Dermatology 2012;30(4):372–81.

2. Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH. Mycetoma medical therapy. PLoS Neglected Tropical Diseases 2014;8(10): e3218

3. Sewon kang. Actinomycetoma. Fitzpatrick’s Dermatology, Ninth Edition 2019

4. Hay R, Denning DW, Bonifaz A, Queiroz-Telles F, Beer K, Bustamante B, et al. The diagnosis of fungal Neglected Tropical Diseases (Fungal NTDs) and the role of investigation and laboratory tests: an expert consensus reportexternal icon. Trop Med Infect Dis. 2019 Dec

5. Suleiman SH, Wadaella el S, Fahal AH. The Surgical Treatment of Mycetoma. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Jun 23;10(6): e0004690. doi: 10.1371/journal.pntd.0004690. PMID: 27336736; PMCID: PMC4919026.

Viết bài: THS.BS Lê văn Trung

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội