ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THỦY ĐÂU SAU PHƠI NHIỄM

Virus Varicella-zoster (VZV) là một trong tám loại virus herpes gây nhiễm trùng ở người. Nhiễm VZV gây ra hai bệnh cảnh lâm sàng: varicella (thủy đậu) và herpes zoster (bệnh zona).

• Nhiễm trùng tiên phát với VZV gây ra bệnh thủy đậu: sốt và phát ban mụn nước đặc trưng. Bệnh thường nhẹ và tự giới hạn trong 2 tuần, một số ít các trường hợp có thể gây biến chứng nghiêm trọng nhưviêm phổi, viêm gan và viêm não. Các biến chứng nặng, đôi khi gây tử vong thường gặp ở nhóm người lớn, một số trẻ sơ sinh, người suy giảm miễn dịch và phụ nữ mang thai.
• Sau khi bị nhiễm nguyên phát, VZV cư trú trong hạch cảm giác và khi kích hoạt VZV tiềm ẩn có thể gây bệnh Zona. Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi và người bị suy giảm miễn dịch. Một số bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể bị nhiễm trùng lan rộng

Virus lây lan chủ yếu qua đường không khí, sau khi tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm thủy đậu hoặc zona, sẽ dễ khởi phát bệnh ở những người chưa mắc bệnh trước đó. Điều trị dự phòng bao gồm: Tiêm chủng chủ động (vắc xin), tiêm chủng thụ động (Varizig) và điều trị thuốc kháng virus sẽ được chỉ định ở một số trường hợp, đặc biệt ở nhóm phụ nữ mang thai, bệnh nhân ghép tạng và nhân viên chăm sóc sức khỏe.

Hình 1: Phát ban đặc trưng của thủy đậu: Mụn nước, mụn mủ lõm giữa.

Hình 2: Tổn thương mụn nước tập trung thành đám 1 bên cơ thể vùng bụng trong bệnh zona

1.Nhóm đối tượng nhạy cảm với virus thủy đậu: Nhóm bệnh nhân được đánh giá là nhóm nhạy cảm với virus khi chưa đáp ứng 1 trong các tiêu chí sau:

Bệnh nhân tiêm đủ 2 mũi vaccine phòng ngừa thủy đậu cách nhau ít nhất 28 ngày. Đối với tiêm chủng thủy đậu bình thường: Mũi 1 tiêm lúc trẻ sau 12 tháng, mũi thứ 2 tiêm lúc trẻ từ 4 – 6 tuổi. Trẻ em dưới 4 tuổi có thể xem là đối tượng nhạy cảm khi chưa được tiêm mũi thứ 2.

Bằng chứng phòng thí nghiệm về khả năng miễn dịch với virus thủy đậu ( có kháng thể kháng thủy đậu, PCR thủy đậu dương tính,…)

Có chẩn đoán mắc thủy đậu trong quá khứ bởi các bác sĩ lâm sàng.

2.Nhóm đối tượng nguy cơ biến chứng:

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đa số mắc thủy đậu có thể tự khỏi không để lại biến chứng. Một số nhóm nguy cơ biến chứng nặng khi mắc thủy đậu bao gồm:

• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Nguyên phát hoặc mắc phải, như bệnh nhân ghép tạng, HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch,..)
• Phụ nữ có thai
• Trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị bệnh thủy đậu từ năm ngày trước đến hai ngày sau khi sinh
• Trẻ sinh non nhập viện

Những bệnh nhân khác có nguy cơ biến chứng bao gồm:

• Thanh thiếu niên (> 12 tuổi) hoặc người lớn
• Bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính: bệnh da hoặc phổi mãn tính

3.Điều trị dự phòng sau tiếp xúc với người mắc thủy đậu.

Quản lý bệnh nhân nhạy cảm với virus phụ thuộc vào bản chất của phơi nhiễm, nguy cơ biến chứng nghiêm trọng của bệnh nhân và liệu bệnh nhân có đủ điều kiện tiêm vắc-xin thủy đậu hay không?

3.1 Dự phòng vắc-xin.

3.1.1 Đối tượng: Sau khi tiếp xúc với virus, người lớn hoặc trẻ em dễ mắc bệnh nên được tiêm vắc-xin thủy đậu nếu đủ điều kiện; không có dữ liệu về vắc-xin 4 trong 1 kết hợp sởi, quai bị, rubella, thủy đậu để tiêm vắc-xin sau phơi nhiễm.

• Tuổi ≥12 tháng
• Không có thai
• Không bị suy giảm miễn dịch
• Không có tiền sử dị ứng vắc-xin thủy đậu.

Dự phòng sau phơi nhiễm với vắc-xin thủy đậu ngăn ngừa khởi phát bệnh ở 70-90% những người nhạy cảm và giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh ở những người mắc bệnh thủy đậu. Trong một nghiên cứu trên 37 bệnh nhân, 18 người được tiêm phòng trong vòng ba ngày sau khi tiếp xúc với người mắc bệnh đã không phát triển bệnh thủy đậu, trong khi đó 19 người tiếp xúc không được tiêm phòng đã phát triển bệnh thủy đậu.

Hiệu quả của tiêm vaccine thủy đậu dự phòng sau phơi nhiễm được đánh giá trong một cuộc điều tra hồi cứu về sự bùng phát của bệnh thủy đậu năm 1996 trên 214 trẻ ở một trung tâm chăm sóc ban ngày, 148 trẻ không được chủng ngừa trước đó hoặc có tiền sử bệnh thủy đậu, những trẻ còn lại được tiêm vaccine ngừa thủy đậu. Tần suất bệnh thủy đậu giảm đáng kể khi tiêm vắc-xin so với trẻ chưa được tiêm chủng (14% so với 88%). Khi bệnh thủy đậu xảy ra, bệnh lâm sàng ít nghiêm trọng hơn ở trẻ em được tiêm chủng.

Mặc dù bằng chứng về lợi ích ở người lớn là gián tiếp, bởi vì hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em, khuyến cáo tiêm vaccin sau phơi nhiễm cho người lớn vì tăng nguy cơ nhiễm trùng phức tạp.

3.1.2 Thời gian

Vắc-xin Varicella có hiệu quả nhất nếu được tiêm trong vòng 5 ngày kể từ khi tiếp xúc.

Bệnh nhân phơi nhiễm ≥ 12 tháng tuổi chưa được tiêm phòng trước đó sẽ nhận được liều đầu tiên trong vòng năm ngày kể từ khi tiếp xúc. Thời gian khuyến nghị cho liều thứ hai thay đổi theo tuổi.

Bệnh nhân phơi nhiễm ≥ 4 tuổi chỉ mới tiêm một liều vắc-xin nên nhận liều thứ hai trong vòng năm ngày sau khi tiếp xúc với thủy đậu được cung cấp ≥28 ngày sau khi dùng liều đầu tiên.

> 5 ngày sau khi tiếp xúc – Bệnh nhân chưa được tiêm chủng phơi nhiễm > 5 ngày nên được theo dõi trong 21 ngày để xem bệnh có phát triển hay không để điều trị sớm. Vắc-xin Varicella nên được tiêm ≥ 24 giờ sau khi ngừng điều trị bằng thuốc kháng virus.

3.2 Phương pháp điều trị miễn dịch thụ động

3.2.1 Đối tượng – chỉ định cho những người nhạy cảm sau khi phơi nhiễm không đủ điều kiện tiêm vắc-xin varicella, có nguy cơ cao bị nhiễm trùng và / hoặc biến chứng nặng trong vòng 10 ngày tiếp xúc.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch ở mọi lứa tuổi thiếu bằng chứng miễn dịch với virus ( chưa tiêm chủng, chưa nhiễm thủy đậu trước đó), bao gồm những người bị suy giảm miễn dịch nguyên phát và mắc phải. Tuy nhiên, bệnh nhân dùng globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch liều cao (≥400 mg / kg) hàng tháng có khả năng được bảo vệ nếu dùng IVIG liều gần đây nhất 3 tuần trước khi tiếp xúc .

Phụ nữ mang thai thiếu bằng chứng miễn dịch với virus.

Trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị bệnh thủy đậu năm ngày trước đến hai ngày sau khi sinh. Lây truyền VZV từ mẹ sang con có thể xảy ra ở bên trong tử cung hoặc qua tiếp xúc trong chu sinh hoặc sau sinh.

Trẻ sinh non nhập viện khi sinh ≥ 28 tuần tuổi mà mẹ không có bằng chứng miễn dịch.

Trẻ sinh non nhập viện khi sinh <28 tuần tuổi hoặc cân nặng ≤ 1000 g khi sinh, bất kể bằng chứng của mẹ về khả năng miễn dịch đối với bệnh thủy đậu.

Với khả năng miễn dịch tế bào T chưa trưởng thành, xem xét những trẻ đủ tháng khỏe mạnh tiếp xúc với VZV trong vòng hai tuần đầu đời có nguy cơ mắc bệnh thủy đậu nặng nếu người mẹ không có bằng chứng miễn dịch.

Không có dữ liệu được công bố liên quan đến hiệu quả của Varizig trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng thủy đậu ở người bệnh máu hoặc nhiễm HIV.

Hình 3: Tổn thương thủy đậu ở trẻ sơ sinh 5 ngày tuổi có mẹ mắc thủy đậu thai kì

Varizig là thuốc ưu tiên cho tiêm chủng thụ động, IVIG được cân nhắc nếu không có Varizig. Điều trị càng sớm càng tốt trong vòng 10 ngày sau phơi nhiễm. Tiêm vắc xin thủy đậu phải trì hoãn ít nhất sau 5 tháng sử dụng Varizig hoặc IVIG.3.2.2 Cách dùng.

Varizig – Varizig là một loại globulin miễn dịch varicella-zoster được tinh chế ở người được làm từ huyết tương có chứa kháng thể kháng varicella cao (IgG). Trong quá trình chuẩn bị, Varizig trải qua quá trình lọc và bất hoạt để giảm sự lây truyền của các loại virus đã biết, như HIV và virus viêm gan. Varizig được dùng dưới dạng một liều tiêm bắp. 1 lọ chứa 125 đơn vị quốc tế. Liều dùng theo cân nặng:

– <2 kg : 62,5 IU

-2 – 10 kg – 125 IU

-10 – 20 kg – 250 IU

-20 – 30 kg – 375 IU

-30 – 40 kg – 500 IU

– ≥ 40 kg – 625 IU

Hình 4: Hình ảnh thuốc varizig

IVIG – IVIG chứa các chuẩn độ kháng thể chống thủy đậu thay đổi. Liều khuyến cáo cho điều trị dự phòng varicella là 400 mg / kg, dùng dưới dạng liều tiêm tĩnh mạch. IVIG nên được coi là một liệu pháp thay thế, vì dữ liệu về hiệu quả còn hạn chế

Bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch cần được theo dõi chặt chẽ để xác định xem liệu điều trị miễn dịch có hiệu quả hay không, vì 20 – 30% bệnh nhân vẫn có thể bị nhiễm trùng. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp miễn dịch nên được theo dõi trong 28 ngày sau khi tiếp xúc vì điều trị miễn dịch có thể kéo dài thời gian ủ bệnh (thường là 10 đến 21 ngày).

Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ cao bị nhiễm VZV nặng hoặc phức tạp, phát triển các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh thủy đậu nên được điều trị bằng thuốc kháng virus kịp thời.

3.3 Thuốc kháng vi-rút – Dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút với acyclovir hoặc valacyclovir có thể ngăn ngừa nhiễm trùng thủy đậu lâm sàng sau khi tiếp xúc, mặc dù dữ liệu về hiệu quả bị hạn chế. Dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút là một lựa chọn cho những bệnh nhân không thể tiêm vắc-xin varicella hoặc globulin miễn dịch (ví dụ, do không có sẵn, thời gian hoặc chống chỉ định).

3.3.1 Đối tượng

• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch – Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút không được sử dụng thường xuyên để điều trị dự phòng sau phơi nhiễm ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch do tiêm vắc-xin varicella là phương pháp ưu tiên và có dữ liệu hạn chế về hiệu quả của thuốc kháng vi-rút để phòng bệnh. Tuy nhiên,có thể cân nhắc điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, những người không thể tiêm vắc-xin thủy đậu trong vòng năm ngày kể từ khi tiếp xúc.
• Phụ nữ có thai – Quyết định sử dụng điều trị dự phòng bằng acyclovir ở bệnh nhân mang thai không thể điều trị bằng liệu pháp miễn dịch phải được xác định tùy theo từng trường hợp vì không có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng vi-rút dự phòng ở nhóm đối tượng này.

Phác đồ điều trị: từ ngày 7-10 sau khi tiếp xúc. Chọn thời điểm này cho phép các bước sao chép sớm xảy ra và có thể cho phép bệnh nhân phát triển một số miễn dịch mà không phát triển bệnh. Acyclovir hoặc valacyclovir thường được sử dụng để điều trị dự phòng. Valacyclovir được hấp thu tốt hơn acyclovir và famciclovir , và có chế độ điều trị thuận tiện hơn, nhưng tính an toàn và hiệu quả của nó chưa được thiết lập cho trẻ <2 tuổi.

Trẻ em và thanh thiếu niên: Liều cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường:

Acyclovir – 20 mg / kg (tối đa 800 mg) x 4 lần/ ngày x 7

Valacyclovir (cho trẻ em 3 tháng tuổi) – 20 mg / kg (liều tối đa 1 g) x 3 lần/ngày x 7  ngày

Người lớn:Liều cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường như sau:

Acyclovir – 800 mg/lần x 5 lần/ngày x 7 ngày

Valacyclovir – 1 g x 3 lần/ngày x 7  ngày

Trong một nghiên cứu so sánh giả dược với acyclovir (40 hoặc 80 mg / kgx 4 lần/ngày) bắt đầu từ ngày 7 – 9 sau khi tiếp xúc và tiếp tục trong bảy ngày ở 50 trẻ tiếp xúc với varicella trong gia đình, tỷ lệ trẻ mắc thủy đậu thấp hơn ở nhóm được sử dụng acyclovir (16 so với 100%). Trong số những trẻ em trong nhóm acyclovir bị thủy đậu, tỷ lệ sốt và mức độ nghiêm trọng của tổn thương da cũng giảm.

Bệnh nhân cần được tư vấn tiêm chủng sau 1-2 tháng sau khi điều trị dự phòng với thuốc kháng virus

4.Tóm tắt.

Nhiễm virut Varicella-zoster (VZV) gây ra hai bệnh khác biệt trên lâm sàng: varicella (thủy đậu) và herpes zoster (bệnh zona).

Bệnh nhân không có bằng chứng nhiễm trùng thủy đậu trước đó hoặc tiêm vắc-xin dễ bị nhiễm VZV sau khi tiếp xúc gần, phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của nhiễm VZV ở nguồn lây và thời gian phơi nhiễm. Nguy cơ mắc phải VZV cao hơn sau khi tiếp xúc với người bị varicella hoặc herpes zoster lan tỏa so với khu trú.

Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm varicella nặng bao gồm những người bị suy giảm miễn dịch, mang thai, trẻ sơ sinh bị mẹ mắc bệnh thủy đậu năm ngày trước tới hai ngày sau khi sinh và trẻ sơ sinh nằm viện. Những bệnh nhân có nguy cơ khác bao gồm thanh thiếu niên (ví dụ> 12 tuổi), người lớn và những người mắc bệnh mãn tính.

Điều trị dự phòng bệnh nhân tùy thuộc vào bản chất phơi nhiễm, nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng của bệnh nhân và liệu bệnh nhân có đủ điều kiện điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng vắc-xin thủy đậu hay không.

Đối với người lớn nhạy cảm hoặc trẻ em đủ điều kiện tiêm vắc-xin thủy đậu và có phơi nhiễm đáng kể trong vòng 5 ngày nên tiêm vắc-xin phòng ngừa bệnh thủy đậu đơn trị thay vì theo dõi hoặc điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus (1B). Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng vắc-xin ngăn ngừa nhiễm trùng ≥70% những người nhạy cảm và giảm mức độ nghiêm trọng ở những người mắc bệnh.

Đối với người lớn nhạy cảm hoặc trẻ em không đủ điều kiện dự phòng vắc-xin varicella và có nguy cơ cao bị nhiễm trùng và / hoặc biến chứng nặng, cân nhắc dùng globulin miễn dịch (Varizig) trong vòng 10 ngày sau khi tiếp xúc (1B). Nghiên cứu chỉ ra dùng liệu pháp miễn dịch sau phơi nhiễm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Dự phòng bằng thuốc kháng virus là một lựa chọn cho những bệnh nhân không thể tiêm vắc-xin hoặc globulin miễn dịch. Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút cân nhắc dựa trên tình trạng của bệnh nhân. Mặc dù điều trị bằng thuốc kháng virus có thể làm giảm nguy cơ phát triển nhiễm trùng thủy đậu, nhưng có dữ liệu về hiệu quả của phương pháp này, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Những bệnh nhân nhạy cảm không được tiêm vắc-xin thủy đậu nên được tiêm vắc-xin trong tương lai. Vaccin nên được trì hoãn ít nhất 5 tháng sau liệu pháp miễn dịch và 1 tháng sau khi điều trị bằng acyclovir.

Tài liệu tham khảo:

1. Mary A Albrecht, MD, Myron J Levin, MD. Post-exposure prophylaxis against varicella- zoster virus infection. Uptodate, 2019.
2. arin M, Güris D, Chaves SS, et al. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007; 56:1.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Varicella. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook, 13th ed, Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, (Eds). Public Health Foundation, Washington, DC 2015.
2. Field N, Amirthalingam G, Waight P, et al. Validity of a reported history of chickenpox in targeting varicella vaccination at susceptible adolescents in England. Vaccine 2014; 32:1213.
3. Marin M, Leung J, Gershon AA. Transmission of Vaccine-Strain Varicella-Zoster Virus: A Systematic Review. Pediatrics 2019;
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of VariZIG–United States, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62:574.
5. Salzman MB, Garcia C. Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:256.
6. Izurieta HS, Strebel PM, Blake PA. Postlicensure effectiveness of varicella vaccine during an outbreak in a child care center. JAMA 1997; 278:1495.
7. Levin M, Nelson W, Preblud S, et al. Clinical Trials With Varicella-Zoster Immunoglobulins, Academic Press Inc., Ltd, London 1986. p.255.
8. Orenstein WA, Heymann DL, Ellis RJ, et al. Prophylaxis of varicella in high-risk children: dose-response effect of zoster immune globulin. J Pediatr 1981; 98:368.
9. Brunell PA, Ross A, Miller LH, Kuo B. Prevention of varicella by zoster immune globulin. N Engl J Med 1969; 280:1191.
10. Gershon AA, Steinberg S, Brunell PA. Zoster immune globulin. A further assessment. N Engl J Med 1974; 290:243.

Bài viết: BSNT Nguyễn Thị Thảo Nhi

Đăng bài: Phòng CTXH