Tiêm corticoid nội tổn thương trong điều trị trứng cá

Tiêm corticoid nội tổn thương là thủ thuật được sử dụng phổ biến trong chuyên ngành da liễu.  Phương pháp này giúp đưa một lượng corticosteroid tập trung tại tổn thương, làm tăng tác dụng của corticoid so với các liệu pháp bôi thông thường và hạn chế được các tác dụng phụ so với corticoid toàn thân.

Trong điều trị trứng cá, tiêm corticoid nội tổn thương là một cách hiệu quả để giảm viêm các tổn thương mụn riêng lẻ. Lợi ích chống viêm của corticoid được giải thích thông qua việc ức chế sự thực bào và  di chuyển của lympho bào và bạch cầu đơn nhân, thông qua tác dụng co mạch trực tiếp để giảm lưu lượng oxy và chất dinh dưỡng đến tổn thương;  giảm yếu tố tăng trưởng nội mô, do đó ức chế sự phát triển của nguyên bào sợi. Mặc dù có hiệu quả, corticoid đường tiêm có  nhiều tác dụng phụ bao gồm teo da, giãn mạch, giảm sắc tố và ở liều cao có thể gây ra các tác dụng phụ toàn thân như hội chứng Cushing. Nguy cơ tác dụng phụ phụ thuộc vào nồng độ, thể tích và độ sâu của tiêm corticosteroid.

Trong bài viết này chúng tôi sẽ trình bày loại corticoid và liều lượng, cách tiêm, hiệu quả cũng như tác dụng phụ có thể gặp của phương pháp này trong điều trị tổn thương trứng cá dạng cục, nang.

1. Loại corticoid và liều lượng

Triamcinolone là loại corticosteroid được sử dụng phổ biến nhất để tiêm nội tổn thương, bên cạnh đó, dexamethasone, betamethasone hoặc methylprednisolone acetate cũng được một số bác sĩ sử dụng. Dạng triamcinolone hay được dùng nhất trong lâm sàng là: triamcinolone acetonide (Kenacort). Triamcinolone có sẵn dưới dạng hỗn dịch với các đặc điểm phù hợp để tiêm nội tổn thương: kích thước nhỏ của các hạt corticosteroid, ổn định ở nhiệt độ phòng và dễ dàng tái hoạt các hạt corticosteroid khi trộn nhẹ. Các tinh thể corticosteroid nhỏ được đưa đến vị trí điều trị tốt hơn, do đó làm giảm tổng liều dùng của thuốc và giảm nguy cơ mắc các tác dụng phụ toàn thân và teo da. Ngoài ra, một phần các tinh thể siêu nhỏ của corticosteroid ở dạng dự trữ (depot form), các thành phần hoạt tính được lưu trữ trong các mô và giải phóng trong khoảng thời gian hàng tuần, rất phù hợp để điều trị các bệnh da liễu viêm mạn tính.

Không có khuyến cáo cụ thể nào về nồng độ và lượng triamcinolone dùng trong tiêm nội tổn thương trứng cá. Thông thường đối với các tổn thương viêm, nồng độ sử dụng từ 5mg/ml trở xuống để làm giảm nguy cơ teo da. Theo một khảo sát ở Mỹ trên 100 bác sĩ lâm sàng về kinh nghiệm của họ trong sử dụng triamcinolone tiêm nội tổn thương trứng cá, nồng độ 2.5 mg/ml được sử dụng phổ biến nhất (52,5%). Các nồng độ khác bao gồm 4,0mg / ml (11,1%), 2,0mg/mL (11,1%), 1,0mg/ml (10,1%), 3,0mg/ml (7,1%), 1,5mg/ml (3,0%). Một nghiên cứu khác trên 64 tổn thương trứng cá dạng nang điều trị bằng tiêm triamcinolone nội tổn thương cho kết quả nồng độ 0.63mg/ml có hiệu quả tương đương với nồng độ cao hơn gấp 4 lần (2.5 mg/ml).

Betmethasone phosphate cũng được nghiên cứu để điều trị trứng cá bằng tiêm nội tổn thương với các nồng độ 3.0, 1.5 và 0.75 mg/ml tuy nhiên hiệu quả còn hạn chế. Vì đây là loại corticoid có tác dụng ngắn nên có thể thuốc không tồn tại trong tổn thương đủ lâu để tạo ra một hiệu quả chống viêm ổn định.

2. Cách tiêm

Lee và cộng sự trình bày kinh nghiệm điều trị hàng trăm bệnh nhân mụn trứng cá cho thấy rằng để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ, kĩ thuật tiêm triamcinolone nội tổn thương để điều trị trứng cá cần điều chỉnh so với các bệnh khác, như sẹo lồi, u hạt hình nhẫn, hoặc bệnh vẩy nến.

Đối với các tổn thương viêm thông thường, các bác sĩ thường đưa kim vào một góc từ 20֯ đến 30֯ trực tiếp vào vùng da tổn thương. Tuy nhiên, trong điều trị mụn trứng cá, nên đưa kim qua lỗ chân lông vì mụn trứng cá là một ổ viêm liên quan đến nang lông và tuyến bã. Lợi ích của tiêm triamcinolone qua lỗ chân lông bao gồm: (1) không chảy máu; (2) ít đau hơn; và (3) ít biến chứng hơn, chẳng hạn như teo da, vì giảm khả năng triamcinolone tràn vào lớp trung bì nhú xung quanh

Hình 1: Cách tiêm đúng: tiêm vào nang lông (mũi tên vàng), không tiêm trực tiếp xuyên qua da vùng thương tổn (mũi tên đỏ)

Nguồn: Lee và công sự (JAAD, 2014)

3. Hiệu quả

Phương pháp tiêm corticoid nội tổn thương có tác dụng giảm viêm trên các tổn thương trứng cá dạng cục, nang trong thời gian ngắn (từ 48-72h)

Nghiên cứu của Robert M Levine và cộng sự năm 1983, tiến hành trên 9 bệnh nhân với 64 tổn thương trứng cá dạng nang được tiêm triamcinolone acetonide với các nồng độ 2.5 mg/ml, 1,25mg/ml và 0.63mg/ml. Đáp ứng của từng nang riêng lẻ được đánh giá sử dụng thang điểm từ 0 đến 3 (0: không đáp ứng hoặc nặng lên, 1: giảm nhẹ (khoảng 33%), 2: có sự làm phẳng đáng kể (khoảng 66%), 3: phẳng hoàn toàn (100%). Trong nghiên cứu này, cả ba nồng độ của triamcinolone đều đem lại hiệu quả tương đương, với tác dụng thấy rõ ở lần kiểm tra đầu tiên sau 3 ngày điều trị, điểm đáp ứng trung bình của các tổn thương là 2.4-2.5, so với điểm đáp ứng là 0.9 ở nhóm chứng (tiêm nước muối sinh lí). Sau một tháng theo dõi không thấy tỉ lệ tái phát tăng lên ở nhóm tiêm triamcinolone nồng độ thấp.

Tuy có hiệu quả và được sử dụng trong thực tế từ nhiều năm, còn ít dữ liệu lâm sàng về hiệu quả của corticoid tiêm nội tổn thương trong điều trị trứng cá, cũng như không có khuyến cáo chính thống về sử dụng phương pháp này

Hình 2: Hiệu quả của tiêm triamcinolone nội tổn thương. Hình ảnh trước (ảnh trái) và sau 72h điều trị (ảnh phải) bằng 0.1ml triamcinolone 2.5mg/ml

4. Tác dụng phụ và biến chứng

Các tác dụng phụ thường gặp nhất của tiêm corticosteroid nội tổn thương là tác dụng phụ tại chỗ, bao gồm teo da, giảm sắc tố và có thể hình thành áp xe vô trùng nhưng hiếm gặp. Teo và thay đổi sắc tố thường tự hết trong vài tuần nhưng đôi khi tồn tại lâu hơn và có thể tồn tại vĩnh viễn:

• Teo có thể xảy ra khi thuốc lắng đọng quá sâu vào da (ví dụ: lớp lipid ở hạ bì), khi nồng độ corticosteroid cao hơn mức cần thiết để điều trị (có nguy cơ cao hơn khi sử dụng nồng độ > 5 mg/ml triamcinolone acetonide), khi các hạt steroid chưa được pha loãng đều trước khi tiêm và lặp lại nhiều lần tiêm ở cùng một vị trí. Đôi khi, ngay cả với liều lượng thích hợp, teo da có thể xảy ra. Bởi vì các hạt giải phóng corticosteroid trong nhiều tuần, teo da có thể không xuất hiện ngay lập tức mà sau vài tuần điều trị đến 1 tháng.

Trong hầu hết các trường hợp teo da không cần điều trị, vì có thể tự hồi phục. Tuy nhiên, một số tổn thương teo da có thể dai dẳng. Các chất làm đầy, chẳng hạn như axit poly-L-lactic, axit hyaluronic và canxi hydroxylapatite, được sử dụng cho nhiều loại teo da do các nguyên nhân khác, nhưng không có dữ liệu được công bố cụ thể trong điều trị teo da do steroid.

• Rối loạn sắc tố, đặc biệt là giảm sắc tố, dễ nhận thấy nhất ở những người có làn da sẫm màu (type IV đến VI) và được cho là do tác dụng gây độc tế bào trực tiếp của corticosteroid trên tế bào hắc tố. Khi sử dụng lượng và nồng độ corticosteroid cao (chẳng hạn như trong điều trị sẹo lồi) làm tăng nguy cơ mất sắc tố.
• Mặc dù không phổ biến, áp xe vô trùng có thể xảy ra sau khi tiêm corticosteroid. Áp xe vô trùng là do tình trạng viêm xung quanh vật lạ trong da chứ không phải do một tác nhân gây nhiễm trùng, và các vi hạt steroid có thể là nguyên nhân của phản ứng này. Áp xe vô trùng có thể xuất hiện dưới dạng nốt, sẩn hoặc mụn mủ không có triệu chứng hoặc hơi đau, màu hồng hoặc màu da tại chỗ tiêm, hoặc có thể là một nốt cứng trên da. Có thể dẫn lưu áp xe nếu cần thiết. Không cần sử dụng kháng sinh đường toàn thân vì áp xe là vô khuẩn.

Thông thường có thể tránh được các biến chứng liên quan đến tiêm nội tổn thương bằng cách sử dụng nồng độ thấp nhất và lượng thuốc nhỏ nhất cần thiết để đạt được kết quả mong muốn.

Ngoài việc sử dụng lượng quá nhiều hoặc quá đậm đặc corticosteroid, một nguyên nhân khác gây tăng các tác dụng phụ của corticoid tiêm nội tổn thương là việc tiêm corticosteroid vào da không đúng cách. Khi lắng đọng trong lớp dưới da, tác dụng teo da có thể bị tăng lên trong khi tác dụng chống viêm bị giảm đi. Tương tự như vậy, tiêm quá nông vào da, ở vị trí gần lớp biểu bì có thể làm tăng nguy cơ mất sắc tố.

Tác dụng phụ toàn thân của corticosteroid  tiêm nội tổn thương do hấp thu toàn thân là không thường xuyên, đặc biệt khi corticosteroid được sử dụng với liều lượng thấp và cách nhau từ 3-4 tuần như thường được khuyến cáo để điều trị các tổn thương da. Tuy nhiên, có báo cáo về hội chứng Cushing và ức chế tuyến thượng thận sau khi tiêm corticosteroid nội tổn thương. Việc tiêm nội tổn thương lặp đi lặp lại, thường xuyên với liều lượng tích lũy cao của corticosteroid (hơn 40 mg mỗi tháng) có thể gây ra các tác dụng phụ toàn thân, đặc biệt là ở trẻ em.

5. Kết luận

Có thể sử dụng phương pháp tiêm corticoid nội tổn thương để điều trị các tổn thương trứng cá dạng nang và cục viêm, nhất là trong những trường hợp muốn có tác dụng nhanh chóng.

Nồng độ gần hoặc bằng 2,5mg/ml là nồng độ thường được sử dụng. Có nghiên cứu chỉ ra nồng độ thấp hơn (0.63 mg/ml) có hiệu quả tương đương, tuy nhiên không có khuyến cáo cụ thể nào. Lượng thuốc tùy thuộc vào kích thước và mức độ viêm của tổn thương.

Mặc dù tiêm corticoid nội tổn thương là một thủ thuật tương đối an toàn, các bác sỹ lâm sàng cần thận trọng với những tác dụng phụ của corticoid, luôn cố gắng sử dụng nồng độ và liều lượng thấp nhất có hiệu quả và giải thích đầy đủ cho bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gallagher T, Taliercio M, Nia JK, Hashim PW, Zeichner JA. Dermatologist Use of Intralesional Triamcinolone in the Treatment of Acne. J Clin Aesthet Dermatol. 2020 Dec;13(12):41-43
2. Lee SJ, Hyun MY, Park KY, Kim BJ. A tip for performing intralesional triamcinolone acetonide injections in acne patients. J Am Acad Dermatol. 2014 Oct;71(4):e127-8
3. Richards RN. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan Med Surg. 2010 Jan-Feb;14(1):19-23
4. Levine RM, Rasmussen JE. Intralesional corticosteroids in the treatment of nodulocystic acne. Arch Dermatol. 1983 Jun;119(6):480-1.
5. Verbov J. The place of intralesional steroid therapy in dermatology. Br J Dermatol. 1976 Mar;94 suppl 12:51-8.

Bài viết: TS.BS. Nguyễn Thị Hà Vinh, BSNT. Nguyễn Thị Mai Hương

Đăng bài: Phòng CTXH