Nhiễm Chlamydia Trachomatis sinh dục – tiết niệu ở người trưởng thành

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Lịch sử
     Chlamydia trachomatis là một trong ba loài thuộc nhóm Chlamydia- nguyên nhân rất quan trọng gây mù loà và bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD- Sexually Transmitted Diseases- STDs).

Từ đầu những năm 1970 người ta đã biết C. trachomatis gây nhiễm khuẩn đường sinh dục có triệu chứng gần giống như bệnh lậu. Việc nuôi cấy phân lập vi khuẩn rất khó khăn cho nên chẩn đoán và điều trị thường không có xét nghiệm vi khuẩn hỗ trợ. Gần đây người ta đã phát hiện kháng nguyên bằng một số xét nghiệm mới, tuy nhiên không sẵn có ở các nước đang phát triển. Hơn nữa, rất nhiều người bệnh không có triệu chứng hay dấu hiệu đặc trưng bệnh, thậm chí không có triệu chứng mà đặc biệt ở phụ nữ. Do vậy, nhiều trường hợp xảy ra biến chứng mới biết mình bị bệnh và những người không triệu chứng là nguồn lây cho cộng đồng. Các yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh bao gồm những người có triệu chứng và không có triệu chứng và bạn tình của họ không được chẩn đoán và điều trị sớm, các thày thuốc chưa có kinh nghiệm và chưa quan tâm đến bệnh này.

1.2. Dịch tễ:

   Ở  Hoa Kỳ, tỷ lệ lưu hành bệnh ở nam giới không có triệu chứng đến các cơ sở y tế là 3-5%, tỷ lệ này là  15-20% ở những người đến khám tại các phòng khám STD. Số người giao hợp khác giới bị viêm niệu đạo nhiều hơn những người giao hợp đồng giới. Những người giao hợp đồng giới mà không sử dụng bao cao su thì có thể bị viêm trực tràng do C. trachomatis. Ở phụ nữ, tỷ lệ lưu hành bệnh là 3-5% ở những người không có triệu chứng và trên 20% ở những người đến khám tại các phòng khám STD. Một số nghiên cứu cho thấy các đối tượng có tỷ lệ bệnh cao là phụ nữ lứa tuổi trẻ £ 21 tuổi, độc thân và dùng thuốc tránh thai.

Ở Việt Nam, một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 cho kết quả: tân binh 9%, phụ nữ có thai 1,5%, người khám STI 1,5%, nghiện chích ma túy 0%, phụ nữ mại dâm 5,0%. Nghiên cứu khác  tại 5 tỉnh biên giới trên phụ nữ mại dâm cho kết quả: 11,9% nhiễm chlamydia, trong đó Kiên giang có tỷ lệ cao nhất 17,3%, Lai châu 16,2%, thấp nhất An giang 7,3%.

     Tỷ lệ mới mắc C. trachomatis không rõ do bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu và  thường không có triệu chứng. Khả năng lây truyền bệnh cũng không rõ do thời gian ủ bệnh dài và khó phân lập được C. trachomatis, nhưng dường như thấp hơn bệnh lậu.  Theo ước tính của WHO, hàng năm trên toàn cầu có 89 triệu trường hợp mới mắc C. trachomatis.

2.TÁC NHÂN GÂY BỆNH

      Chlamydia là vi khuẩn nội tế bào do không có khả năng tổng hợp các hợp chất có năng lượng cao (ATP và GTP). Nó khác với tất cả các loài vi khuẩn khác ở điểm căn bản là có chu kỳ nhân lên khác thường. Chu kỳ kế tiếp nhau với hai hình thái  rất đặc biệt  để đáp ứng với đời sống nội tế bào và ngoại tế bào. Tiểu thể nhiễm trùng- thể căn bản (elementary body- EB) chịu được đời sống ngoại bào nhưng không có chuyển hoá. Tiểu thể này tiếp cận tế bào, chui vào trong và thay đổi  thành có hoạt động chuyển hoá và thành thể lưới (reticulate body). Sau đó nó lấy các chất của tế bào chủ để tổng hợp ra RNA, DNA và protein của nó. Chính giai đoạn chuyển hoá mạnh này làm vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. Chu kỳ nhân lên của chlamydia khoảng 48-72 giờ, tế bào bị phá hủy và giải phóng ra thể cơ bản nhiễm trùng.

     Loài này có ba biến thể sinh học khác nhau về biểu hiện lâm sàng và sinh học. Biến  thể bệnh mắt hột (trachoma- serovars A, B và C) gây bệnh mắt hột, loại gây các bệnh đường sinh dục ở người (viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm vòi trứng, bệnh lý ở tử cung… serovars D->K) mà chủ yếu gây viêm niệu đạo có triệu chứng và không triệu chứng. Biến thể bệnh hột xoài (serovars L1, L2, L3) có cùng nhóm huyết thanh với bệnh mắt hột nhưng có bệnh cảnh lâm sàng xâm nhập lan tràn gây tổn hại nhiều hơn ở vùng sinh dục-tiết niệu.

     Tiến triển của bệnh và biểu hiện lâm sàng của nhiễm chlamydia là do hiệu quả phối hợp của huỷ hoại tổ chức tế bào do chlamydia nhân lên, đáp ứng viêm của tổ chức với vi khuẩn này và các chất hoại tử do tế bào bị phá huỷ. Mỗi thể vùi khi giải phóng ra hàng trăm thể nhiễm trùng, như vậy sẽ có rất nhiều tế bào lân cận bị nhiễm, nhưng nhờ cơ chế kiểm soát của cơ thể mà đã hạn chế được sự lây nhiễm này. Tuy nhiên, cơ chế này chưa được biết rõ.

Nhiễm chlamydia niệu đạo có thể đồng nhiễm với lậu, U. urealyticum, M. genitalium, trùng roi và nhiễm HSV.

 
Nhiễm Chlamydia trachomatis (Ảnh sưu tầm)

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

     Biểu hiện lâm sàng của bệnh gần giống với bệnh lậu. Cả hai loại vi khuẩn này thường gây nhiễm tế bào biểu mô lát trụ của niệu đạo rồi lan lên mào tinh hoàn, cổ tử cung- niêm mạc tử cung, vòi trứng, phúc mạc và trực tràng. Cả hai vi khuẩn đều có thể gây viêm dưới biểu mô, loét biểu mô và gây sẹo. Tuy nhiên, C. trachomatis  ít gây nhiễm khuẩn toàn thân. Thời gian ủ bệnh khoảng 7-21 ngày. Phụ nữ thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình nên khó xác định thời gian ủ bệnh.

 3.1 Nhiễm C. trachomatis ở nam: Biểu hiện nhiễm C. trachomatis ở nam chủ yếu là viêm niệu đạo.
     + Viêm niệu đạo: Ở các bệnh nhân bị viêm niệu đạo không do lậu (Nongonococcal urethritis – NGU) có khoảng 35-50% do C. trachomatis. Triệu chứng của bệnh là đi tiểu khó (đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu) và tiết dịch niệu đạo, dịch nhày màu trắng đục hay trắng trong, số lượng ít đến vừa. Khám thấy miệng sáo đỏ, viêm nề, không thấy các bệnh lý khác như sưng hạch bẹn, các ổ đau trong niệu đạo, các thương tổn bệnh herpes ở miệng sáo và dương vật. Thời gian ủ bệnh khá dài 7-21 ngày, trái với bệnh lậu 3-5 ngày. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng bệnh, có tới trên 50% không biểu hiện triệu chứng, khi xét nghiệm dịch niệu đạo bằng nhuộm Gram không thấy song cầu Gram (-) và có ³5 bạch cầu đa nhân/vi trường với độ phóng đại 1000X.

     Một điều  cần chú ý là viêm niệu đạo sau lậu không do lậu thường do C. trachomatis. Các bệnh nhân này có khả năng mắc cùng một lúc cả hai bệnh nhưng bệnh do chlamydia có thời gian ủ bệnh dài hơn và điều trị lậu không diệt được chlamydia. Tỷ lệ mắc cùng lúc hai bệnh này là 15-35%.
     + Viêm mào tinh hoàn và viêm tuyến tiền liệt: C. trachomatis là nguyên nhân chủ yếu gây viêm mào tinh hoàn mà trước đây cho rằng không rõ căn nguyên. Biểu hiện lâm sàng là đau một bên bìu, phù nề, nhạy cảm đau và sốt – thường có viêm niệu đạo. Tuy vậy, có khi không có triệu chứng của viêm niệu đạo kèm theo. Điều trị bằng tetraxyclin bệnh tiến triển tốt, điều đó ủng hộ cho quan điểm  cho rằng C. trachomatis là căn nguyên gây bệnh.

Vai trò gây bệnh của C. trachomatis trong viêm tuyến tiền liệt không do vi khuẩn chưa được rõ.
     + Viêm trực tràng: Ở những người giao hợp qua đường hậu môn thì cả LGV trachomatis và không phải LGV trachomatis  đều có thể gây viêm trực tràng.  C. trachomatis không phải LGV có bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn từ không có triệu chứng đến có triệu chứng giống viêm trực tràng do lậu rồi biểu hiện đau trực tràng và chảy máu, tiết nhày và ỉa chảy. Nhuộm Gram dịch trực  tràng có nhiều bạch cầu đa nhân. Soi trực tràng thấy niêm mạc bị tổn thương dễ bị bể vụn, chảy máu khi chạm vào.

      + Viêm họng do C. Trachomatis do quan hệ miệng sinh dục thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không rõ ràng.
     + Hội chứng Reiter: Hội chứng Reiter gồm các triệu chứng viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt, viêm khớp và các thương tổn đặc trưng ở da, niêm mạc có liên quan đến nhiễm trùng C. trachomatis. Xét  nghiệm bằng miễn dịch huỳnh  quang cho thấy trên 80% số bệnh nhân bị Hc Reiter có C. trachomatis. Bệnh thường gặp ở những người có HLA-B27.

 3.2 Nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ:

      + Viêm cổ tử cung: Đa số bệnh nhân không có biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng bệnh, khoảng 1/3 có dấu hiệu tại chỗ. Các dấu hiệu thường gặp là tiết dịch nhày mủ và lộ tuyến phì đại với biểu hiện phù nề, xung huyết và dễ chảy máu. Khám lâm sàng cổ tử cung thấy cổ tử cung dễ chảy máu, có dịch mủ  tử cung và phù nề ở vùng lộ tuyến phì đại cổ tử cung. Nhuộm Gram dịch tiết cổ tử cung thấy có > 30 bạch cầu /vi trường, độ phóng đại 1000X.
    + Viêm niệu đạo: Biểu hiện triệu chứng gồm có tiết dịch niệu đạo, miệng niệu đạo đỏ hoặc phù nề. Ở những người có dịch tiết cổ tử cung có kèm theo đái khó, đái  rắt là gợi ý việc bệnh nhân đồng thời bị viêm niệu đạo do C. trachomatis. Viêm niệu đạo do C. trachomatis có thể được nghĩ đến ở những người phụ nữ trẻ ở tuổi hoạt động tình dục mạnh mà có đi tiểu khó, đái rắt và mủ niệu, đặc biệt khi bạn tình của họ có triệu chứng viêm niệu đạo hoặc có bạn tình mới. Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo thấy có trên 10 bạch cầu đa nhân trung tính/vi trường độ phóng đại 1000X, không thấy có lậu cầu, trùng roi và trực khuẩn. Tuy nhiên, đại đa số bệnh nhân bị viêm niệu đạo do C. trachomatis không có triệu chứng lâm sàng.
     + Viêm tuyến Bartholin: Cũng như lậu cầu, C. trachomatis gây viêm xuất tiết ống tuyến Bartholin. Viêm tuyến Bartholin có mủ có thể do C. trachomatis đơn thuần hay phối hợp với lậu cầu.

     + Viêm nội mạc tử cung: Có tới gần một nửa số bệnh nhân viêm cổ tử cung và hầu hết số viêm vòi trứng bị viêm nội mạc tử cung. Vi khuẩn lan qua niêm mạc tử cung lên vòi trứng. Sốt sau khi đẻ và viêm nội mạc tử cung sau đẻ thường do không điều trị  C. trachomatis khi mang thai.

     + Viêm vòi trứng: Viêm vòi trứng cũng là biến chứng của viêm cổ tử cung do C. trachomatis. Tuy vậy, triệu chứng rất nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Hậu quả sẹo ống dẫn chứng gây nên chửa ngoài tử cung và vô sinh.

     + Viêm quanh gan( HC Fitz-Hugh- Cutis): Viêm quanh gan có thể xảy ra sau hoặc cùng lúc với viêm vòi trứng. Bệnh có thể được nghĩ đến khi gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục mạnh, có biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, buồn nôn hoặc nôn.  

 4. XÉT NGHIỆM:

     Các xét nghiệm sau có thể làm để chẩn đoán nhiễm Chlamydia, tuy nhiên tùy theo năng lực của cơ sở mà chọn tét nào cho phù hợp.

     – Nuôi cấy phân lập: có độ đặc hiệu và độ nhạy cao. Trong nhiều năm nuôi cấy được cho là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm Chlamydia. Tuy nhiên, việc lấy, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm rất khó khăn. Hơn nữa, labo có thể làm nuôi cấy Chlamydia rất ít, giá thành đắt nên hiện nay ít được dùng trong chẩn đoán nhiễm Chlamydia. Hiện nay các kỹ thuật xét nghiệm không nuôi cấy được sử dụng nhiều do những thuận lợi về thực hiện kỹ thuật, lấy và vận chuyển bệnh phẩm.

     – Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bằng kháng thể đơn dòng có độ nhạy không cao, đạt khoảng 60-85% so với nuôi cấy. Độ đặc hiệu có thể đạt được đến 99%.

     – Miễn dịch gắn men: ELISA bằng kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng, độ nhạy đạt 60-80%, đặc hiệu 97-99%.

     – PCR hoặc LCR, TMA (Transcription- mediated amplification): là kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. Bệnh phẩm lấy từ cổ tử cung, niệu đạo và nước tiểu. Độ đặc hiệu đạt 99%, độ nhạy giao động từ 70- 100%.

5. CHẨN ĐOÁN:
     a) Đối với nam giới: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Cũng cần xét nghiệm cho các bệnh nhân lậu, viêm niệu đạo không do lậu và các bệnh nhân STD khác vì nhiều trường hợp không có triệu chứng. Xét nghiệm nhuộm Gram thấy >5 bạch cầu đa nhân/vi trường độ phóng đại 1000X, không có song cầu Gram (-). Nuôi cấy tìm lậu cầu, làm PCR, LCR, TMA hoặc ELISA.
     b) Đối với phụ nữ: Có tiền sử phơi nhiễm với C. trachomatis (có quan hệ tình dục hoặc bạn tình có dấu hiệu, triệu chứng bệnh) và có biểu hiện một số triệu chứng (viêm cổ tử cung tiết dịch nhày mủ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tiểu khung, viêm niệu đạo, viêm trực tràng) cần được xét nghiệm. Xét nghiệm dịch cổ tử cung >30 bạch cầu đa nhân/vi trường độ phóng đại 1000X, không có song cầu Gram (-). Nuôi cấy tìm lậu cầu, làm PCR, LCR, TMA hoặc ELISA

     Các phụ nữ có nguy cơ cao bị nhiễm bệnh cần được xét nghiệm sàng lọc: bệnh nhân đến các phòng khám STD, phụ khoa, phụ nữ xảy thai, người có nhiều bạn tình.
6. ĐIỀU TRỊ:

     Các kháng sinh có hiệu quả diệt C. trachomatis bao gồm nhóm cyclin, rifampixin, marcrolid, sulfonamides, fluoroquinolon và clindamycin. Hiệu quả điều trị đạt được từ 85-95% viêm niệu đạo nam. C. trachomatis không kháng kháng sinh mạnh như lậu cầu. Các kháng sinh nhóm β- lactamin, cephalosporin và spectinomycin không có hiệu quả diệt C. trachomatis.

     Trị liệu được lựa chọn là Tetraxyclin hoặc Doxycyclin trong 1-3 tuần.
6.1 Điều trị nhiễm C. trachomatis không biến chứng ở niệu đạo, cổ tử cung và trực tràng:

     – Doxycyclin 100mg uống 2 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc

     – Tetracyclin 1g/ngày trong 7 ngày, hoặc

     – Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc

     – Erythromycin 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc  

     – Ofloxacin 200mg, uống 2 lần/ngày trong 7 ngày.

     Azitromycin có thời gian bán hủy 5-7 ngày, xâm nhập rất tốt vào trong tế bào và tổ chức, vì vậy hiệu quả điều trị rất cao, có thể đạt được 100% với liều duy nhất 1g. Với liều điều trị này, ưu điểm lớn nhất là bệnh nhân tuân thủ điều trị và có thể áp dụng chữa cho bạn tình của bệnh nhân cũng như các đối tượng khó tiếp cận như thanh thiếu niên trẻ, phụ nữ mại dâm.

Theo dõi sau điều trị cho thấy có một số trường hợp bị lại (5-10%) có thể do tái phát hoặc tái nhiễm. Một số bệnh nhân sau điều trị mặc dù không còn C. trachomatis vẫn còn triệu chứng hoặc tái phát triệu chứng bệnh (10-15%) có thể do đồng thời bị một tác nhân gây bệnh khác.
     6.2 Điều trị cho phụ nữ có thai:

     –  Erythromycin 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc

     –  Azithromycin 1g uống liều duy nhất.
     Các bạn tình của bệnh nhân: Cần được xét nghiệm trong vòng 30 ngày sau khi phơi nhiễm hoặc được điều trị bằng tetraxyclin, doxycyclin.

     Chú ý: không dùng nhóm cyclin, quinolon cho phụ nữ có thai, cho con bú và trẻ dưới 7 tuổi. Riêng quinolon không dùng cho người < 18 tuổi.

 
7.      PHÒNG BỆNH:

     Trở ngại chủ yếu trong việc phòng chống có hiệu quả nhiễm trùng sinh dục do C. trachomatis là không có các xét nghiệm đặc hiệu tại các phòng khám STD. Có tới trên 40% bệnh nhân nhiễm C. trachomatis không có triệu chứng và rất nhiều người trong tuổi hoạt động tình dục bị nhiễm C. trachomatis mà không đi khám chữa bệnh vì không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nghèo nàn. Một biện pháp có thể thực hiện là tầm soát C. trachomatis ở các phòng khám nơi có nhiều bệnh nhân, cũng như tầm soát định ký các đối tượng có nguy cơ cao để phát hiện các trường hợp không có triệu chứng. Việc điều trị cho bạn tình là một biện pháp quan trọng và hiệu quả.

BỆNH LÝ DO CHLAMYDIA GÂY NÊN Ở NGƯỜI

1.     Phạm Văn Hiển, Trịnh Quân Huấn, Nguyễn Duy Hưng và cs. Xử trí các bệnh lây truyền qua đường tình dục, Nhà xuất bản Y học 2003.

2.     Bộ Y tế. Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục & Nhiễm khuẩn đường sinh sản- Hướng dẫn thực hành cơ bản. Vụ sức khoẻ sinh sản 2006.

3.     Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths. Rook’s Textbook of Dermatology, Blackwell  2004.

4.     Thomas B. Fitzpatrick, Arthur Z. Eisen, Klaus Wolff, Irwin M. Freedberg, K. Frank Austen. Dermatology in General Medicine, International Edition 2005.

5. King K. Holmes, P. Frederick Sparling et al. Sexually Transmitted Diseases/ Mc Graw Hill Medical. Fouth Edition 2012.