Bệnh Zona tái phát

1. Zona tái phát là bệnh gì

Bệnh Zona (Hespes zoster) là một bệnh da thần kinh, do sự tái hoạt của virus Varicella zoster (VZV) tại các hạch cảm giác, đặc trưng bởi tổn thương mụn nước, đau, dọc theo dây thần kinh  [1]. Zona tái phát được định nghĩa là mắc zona sau lần mắc zona lần gần nhất với khoảng cách giữa hai lần mắc ít nhất là 6 tháng [3], [4], [5] (có nghiên cứu dùng tiêu chuẩn là 90 ngày [6]). Bệnh được cho là ít tái phát, với tỉ lệ tái phát khoảng 4.8-12/1000 người/năm sau lần mắc đầu tiên [2]. Zona tái phát hay gặp ở người suy giảm miễn dịch như HIV, ung thư máu. Hiện nay, đã có vắc-xin phòng bệnh zona cũng như giảm tỉ lệ biến chứng và đau sau zona.

2. Nguyên nhân của Zona tái phát là gì?

Sau khi nhiễm virus Varicella zoster (VZV) tiên phát, với biểu hiện trên lâm sàng là bệnh thủy đậu, virus khu trú ở hạch thần kinh cảm giác. Cơ thể sinh miễn dịch để bảo vệ cơ thể, với vai trò quan trọng của miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) nên virus tồn tại mà không biểu hiện bệnh. Bệnh zona là do sự tái hoạt của virus VZV, khi hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào bị suy giảm. Vắc-xin phòng bệnh zona cũng hoạt động thông qua cơ chế tăng cường miễn dịch qua trung gian tế bào. Sau khi mắc zona, CMI đối với VZV lại tăng lên, vì vậy hiếm khi thấy zona tái phát trong năm đầu tiên sau mắc bệnh (Hình 1)  [7]. Tuy nhiên, miễn dịch này giảm dần và bệnh nhân có nguy cơ tái phát ở những năm sau đó. Một nghiên cứu cho thấy rằng, miễn dịch qua trung gian tế bào sẽ đạt đỉnh sau mắc zona từ 3-6 tuần và giảm dần sau 1 năm [8].

Hình 1. Diễn biến tự nhiên sau nhiễm VZV và sinh bệnh học bệnh zona, được mô tả lần đầu bởi Hope-Simpson theo miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI). Ở lần nhiễm VZV tiên phát, khi chưa có miễn dịch, bệnh nhân sẽ biểu hiện bệnh thủy đậu. CMI được tăng dần và virus cư trú tiềm tàng ở hạch cảm giác. Nồng độ CMI thay đổi và có thể có sự tái hoạt VZV nhưng không biểu hiện lâm sàng. Khi CMI bị giảm dưới nồng độ tối thiếu có chức năng bảo vệ, bệnh nhân sẽ mắc zona  [7]

3. Zona tái phát có thường gặp không?

Tỉ lệ tái phát zona thay đổi theo từng nghiên cứu, từ 4.8-12/1000 người/năm. Một nghiên cứu lớn của Qian và cộng sự (2020) trên 1,846,572 người-năm theo dõi, có 17,413 bệnh nhân mắc zona (tỉ lệ 9.43/1000 người-năm) [5]. Theo dõi những bệnh nhân mắc zona này trong vòng 8 năm cho thấy có 675 bệnh nhân tái phát (chiếm 0.4%) và tỉ lệ tái phát tính theo năm là 11.05/1000 người/năm. Nghiên cứu này cho thấy rằng, tỉ lệ mắc zona tái phát không thấp hơn mắc zona lần đầu trong quần thể chung. Tác giả lập luận rằng, những bệnh nhân đã mắc zona thường có miễn dịch suy giảm/không đầy đủ nên sau khi mắc zona, CMI cũng tăng lên nhưng không đầy đủ và giảm nhanh sau 1 năm mắc bệnh.

Theo nghiên cứu của Qian, thời gian tái phát trung bình là 2 năm ở nhóm tuổi 45-54 và 3 năm cho nhóm bệnh nhân > 55 tuổi [5]. Đa số bệnh nhân thường chỉ tái phát một lần, hiếm ghi nhận tái phát lần 2, lần 3. Kimiyasu báo cáo trên 1076 bệnh nhân Zona tái phát trong tổng số 16,784 bệnh nhân (chiếm 6.41%), chỉ có 49 bệnh nhân tái phát 2 lần và 3 bệnh nhân tái phát 3 lần [9].

4. Ai có nguy cơ mắc Zona tái phát?

Tác giả Kim và cộng sự nghiên cứu trên 2,100 bệnh nhân zona tái phát trên tổng số 39,441 bệnh nhân zona trong thời gian theo dõi trung bình là 4.4 năm [4]. Các yếu tố nguy cơ của tái phát là tuổi (51-70 tuổi) (HR 1.447), đau sau zona từ 31-90 ngày (HR 1.200), đau sau zona trên 90 ngày (HR 2.293), bệnh máu ác tính (HR 2.864), bệnh tự miễn (HR 1.466), rối loạn mỡ máu (HR 1.390), tăng huyết áp (1.222).

Nghiên cứu Jae Won Ha và cộng sự trên 14,343 bệnh nhân Hàn Quốc mắc zona của chỉ ra rằng, ở nhóm bệnh nhân nữ giới, nhiều tuổi (nhóm 50-70 tuổi), thời gian đau kéo dài ở lần mắc zona lần đầu, suy giảm miễn dịch, tỉ lệ tái phát là cao hơn  [10]. Tương tự, Qian và cộng sự cũng ghi nhận tỉ lệ tái phát cao hơn ở nữ so với nam, nhóm tuổi từ 45-65, người suy giảm miễn dịch so với người không suy giảm miễn dịch [5].

5. Zona tái phát có biểu hiện như thế nào?

Zona tái phát thường có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn so với zona lần đầu, và tỉ lệ đau sau zona cũng thấp hơn. Nghiên cứu trên 12,522 bệnh nhân Nhật Bản trên 50 tuổi, được theo dõi mỗi 4 tuần. Sau 3 năm, ghi nhận 341 bệnh nhân mắc zona lần đầu và 60 bệnh nhân mắc zona tái phát. Triệu chứng về cơ năng (đau), tổn thương da và tỉ lệ đau sau zona thấp hơn ở nhóm bệnh nhân zona tái phát so với nhóm zona lần đầu. Nghiên cứu này cũng cho thấy miễn dịch qua trung gian tế bào CMI (thông qua xét nghiệm tiêm 1000 µl kháng nguyên VZV trong da ở mặt trong cánh tay, đánh giá mức độ đỏ, phù nề sau 48h) mạnh hơn ở nhóm bệnh nhân tái phát. Tuy nhiên, nghiên cứu này không chỉ ra sự khác biệt về tỉ lệ tái phát theo giới và tình trạng suy giảm miễn dịch  [2]. Qian và cộng sự cũng thấy rằng, tỉ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau ở những bệnh nhân mắc bệnh lần đầu cao hơn so với lần tái phát (14.8% so với 9.3%, p<0.001), tuy nhiên tỉ lệ nhập viện không có sự khác biệt giữa hai lần (2.5% so với 2.7%, p=0.8).

Về vị trí tổn thương, Kimiyasu và cộng sự chỉ ra rằng, đa số bệnh nhân tái phát ở vị trí khác vị trí lần đầu [9]. Tổn thương tái phát cùng vị trí so với lần đầu chỉ ghi nhận ở 16.3% bệnh nhân, và ở trong nhóm bệnh nhân này, tổn thương ở nửa người bên trái nhiều hơn bên phải (OR: 1.31, 95% CI, 1.03–1.66;P =0.027).

6. Đã có Vắc- xin phòng bệnh Zona chưa?

Từ giả thuyết của về miễn dịch qua trung gian tế bào theo Hope-Simpson, vắc-xin phòng bệnh zona đã được phát triển từ lâu và đã được FDA phê duyệt năm 2006 và CDC khuyến cáo từ năm 2008  [7]. Có 2 loại vắc-xin phòng bệnh zona đang có hiện nay:

• Vắc-xin glycoprotein E tái tổ hợp (Shingrix). Hiệu quả của vắc-xin này đã được đánh giá trên một thử nghiệm lâm sàng với 15,411 người tham gia từ 50 tuổi trở lên, theo dõi trong vòng 3 năm[11]. Shingrix giảm nguy cơ mắc zona lên đến 97.2% và giảm tỉ lệ đau sau zona nếu mắc. Sau 4 năm, hiệu quả này vẫn duy trì ở mức trên 85%. Shingrix dùng được trên cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ghép tạng.
• Vắc-xin sống giảm độc lực (Zostavax). Nghiên cứu SPS đánh giá hiệu quả của Zostavax trên 38,546 bệnh nhân người lớn trên 60 tuổi, cho thấy hiệu quả làm giảm tỉ lệ mắc zona sau 3 năm là 51% so với giả dược, và làm giảm thời gian đau cũng như tỉ lệ đau sau zona[12]. Zostavax chống chỉ định dùng trên những đối tượng suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai và tiền sử dị ứng với gelatin/neomycin.

Các vắc-xin phòng zona được đánh giá là an toàn. Tỉ lệ tác dụng phụ, phản ứng toàn thân, tỉ lệ nhập viện và tử vong là tương đương với nhóm giả dược [7]. Hiện nay, CDC khuyến cáo dùng Shingrix (vắc-xin tái tổ hợp) cho người lớn trên 50 tuổi, tiêm 2 liều cách nhau 2-6 tháng bất kể đã mắc zona trước đây hay chưa [13]. Zostavax (vắc-xin sống giảm độc lực) không còn được sử dụng ở Hoa Kì (2020) nhưng vẫn được dùng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới.

Tài liệu tham khảo

1. Gnann J.W. and Whitley R.J. (2002). Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med, 347(5), 340–346.
2. Nakamura Y., Miyagawa F., Okazaki A., et al. (2016). Clinical and immunologic features of recurrent herpes zoster (HZ). J Am Acad Dermatol, 75(5), 950-956.e1.
3. Tseng H.F., Bruxvoort K., Ackerson B., et al. (2020). The Epidemiology of Herpes Zoster in Immunocompetent, Unvaccinated Adults ≥50 Years Old: Incidence, Complications, Hospitalization, Mortality, and Recurrence. J Infect Dis, 222(5), 798–806.
4. Kim Y.J., Lee C.N., Lee M.S., et al. (2019). Recurrence Rate of Herpes Zoster and Its Risk Factors: a Population-based Cohort Study. J Korean Med Sci, 34(2), e1.
5. Qian J., Macartney K., Heywood A.E., et al. (2021). Risk of recurrent herpes zoster in a population-based cohort study of older adults. J Am Acad Dermatol, 85(3), 611–618.
6. Tran K.D., Falcone M.M., Choi D.S., et al. (2016). Epidemiology of Herpes Zoster Ophthalmicus. Ophthalmology, 123(7), 1469–1475.
7. Gershon A.A., Breuer J., Cohen J.I., et al. (2015). Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis Primer, 1(1), 15016.
8. Weinberg A., Zhang J.H., Oxman M.N., et al. (2009). Varicella‐Zoster Virus–Specific Immune Responses to Herpes Zoster in Elderly Participants in a Trial of a Clinically Effective Zoster Vaccine. J Infect Dis, 200(7), 1068–1077.
9. Shiraki K., Toyama N., Daikoku T., et al. (2017). Herpes Zoster and Recurrent Herpes Zoster. Open Forum Infect Dis, 4(1), ofx007.
10. Ha J.W., Lee J.Y., Her Y., et al. (2017). Frequency of Herpes Zoster Recurrence in Central District of Korea. Ann Dermatol, 29(5), 602.
11. Lal H., Cunningham A.L., Godeaux O., et al. (2015). Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med, 372(22), 2087–2096.
12. Oxman M.N., Levin M.J., Johnson G.R., et al. (2005). A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med, 352(22), 2271–2284.
13. CDC Shingles (Herpes Zoster). https://www.cdc.gov/shingles/index.html (accessed 9 June 2021).

Viết bài: THS.BS Hồ Phương Thùy

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội