Bệnh mô bào Langerhans

Bệnh mô bào Langerhans (Langerhans cell histiocytosis – LCH) là một bệnh ác tính hiếm gặp của các tế bào tua gai với các biểu hiện lâm sàng đa dạng ở da, xương và các cơ quan khác trong cơ thể. Bệnh nhân có thể đến khám chuyên khoa Da liễu đầu tiên nên việc nhận định tổn thương và có thái độ đúng đắn với bệnh là điều hết sức quan trọng với Bác sĩ Da liễu.

1.Case lâm sàng

Trẻ nam 5 tháng tuổi. Bệnh từ lúc 3 tháng tuổi, xuất hiện các sẩn trắng ở da đầu, không cào gãi, bú mẹ bình thường, không sốt, chưa điều trị gì. Trẻ xuất hiện thêm các tổn thương ở bụng, lưng, mu, bẹn, các tổn thương cũ lặn, tổn thương mới xuất hiện. Về tiền sử, trẻ là con thứ 3, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, hiện tại 4,3kg, trong gia đình không có ai có biểu hiện tương tự. Tổn thương trên da là các sẩn nhỏ 2-3mm, màu da, đỉnh phẳng, thô ráp, một số ở bụng xuất huyết, lõm giữa.

Hình 1: Trẻ nam, 5 tháng tuổi, tổn thương là các sẩn nhỏ 2-3mm, màu da, đỉnh phẳng, thô ráp, một số xuất huyết, phân bố vùng đầu, bụng, lưng, mu, bẹn

Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan thận trong giới hạn bình thường. Hình ảnh mô bệnh học: thượng bì bình thường, thoát bào của 1 số tế bào đơn nhân lên thượng bì tạo thành ổ; trung bì xâm nhập viêm BC đơn nhân và ái toan sát thượng bì hoặc quanh mạch à có 1 số đặc điểm của bệnh mô bào. Nhuộm hóa mô miễn dịch: dương tính S100, CD1a, CD45, CD43, âm tính: CD20.

Chẩn đoán xác định của bệnh nhân là: Bệnh mô bào Langerhans

Hình 2: Mô bệnh học: thoát bào của 1 số tế bào đơn nhân lên thượng bì tạo thành ổ; trung bì xâm nhập viêm bạch cầu đơn nhân và ái toan sát thượng bì hoặc quanh mạch

Hình 3: Nhuộm HMMD dương tính với CD1a và S100

2. Định nghĩa bệnh mô bào Langerhans

Bệnh mô bào Langerhans (Langerhans cell histiocytosis – LCH) là một bệnh ác tính hiếm gặp của các tế bào tua gai với các biểu hiện lâm sàng đa dạng. Đặc trưng là sự xâm nhập các TB đơn nhân có CD1a/S100B/CD207 dương tính với nhân hình hạt đậụ. Bệnh ảnh hưởng nhiều nhất đến xương nhưng cũng liên quan đến da hoặc nhiều cơ

Đây là một bệnh hiếm gặp. Tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ <15 tuổi là 0,7-4,1/1 triệu trẻ, người lớn là 1-2/1 triệu.

Một số yếu tố nguy cơ: sống nơi chật chội, học vấn kém, bố mẹ phơi nhiễm với kim loại, đá granite, bụi gỗ, tiền sử gia đình có bệnh lý tuyến giáp/ung thư, nhiễm trùng trước và sau sinh.

3. Nguồn gốc tế bào Langerhans

Tế bào Langerhans có nguồn gốc từ tế bào gốc dòng tủy phát triển thành tế bào nguyên bạch cầu đơn nhân trong tủy xương và đến các cơ quan biệt hóa thành tế bào Langerhans. Chức năng của nó là trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T.

4. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của bệnh chưa được biết đầy đủ nhưng người ta nhân tìm thấy 60% mảnh sinh thiết có đột biến V600E ở gen BRAF. Gen này mã hóa protein Braf đóng vai trò quan trong trong điều khiển phát triển tế bào qua con đường tín hiệu ngoại bào kinase. Đột biến gen BRAF còn thấy trong ung thư lympho không Hodgkin, ung thư đại tràng, ung thư tuyến giáp thể nhú, melanoma.

Tùy đột biến gen xảy ra ở giai đoạn nào mà mức độ nặng và mức độ lan tỏa của bệnh khác nhau. Đột biến xảy ra ở tế bào gốc tạo máu CD34+, bệnh lan tỏa nhiều cơ qua, nhiều vị trí. Đột biến xảy ra ở tiền tế bào đuôi gai ở mô, bệnh ở một cơ quan, đa vị trí. Đột biến chỉ ở tế bào tại tổn thương LCH, bệnh khu trú 1 vị trí.

5. Phân loại bệnh:

Theo phân loại cũ, bệnh được chia làm 4 thể theo mức độ nặng tăng dần:

+ Bệnh Hashimoto-Pritzker: xảy ra ở trẻ sơ sinh đến vài tuổi, tổn thương khu trú ở da đầu, mặt.

+ U hạt khu trú ưa acid: xảy ra ở trẻ 5-15 tuổi, chiếm 60-80% bệnh, chỉ có tổn thương xương đơn độc

+ Bệnh Hand – schuller Christian: chiếm 15-40%, gặp ở trẻ 5-15 tuổi. Bệnh có tam chứng: lồi mắt, đái tháo nhạt, tổn thương niêm mạc.

+ Bệnh Letterer – Siwe: bệnh cấp tính, tổn thương nhiều vị trí, ở da, hệ tạo máu, gan, lách, xương.

Phân loại hiện nay: Do phân loại cũ không đầy đủ vì một số người bệnh không thể xếp vào thể bệnh nào, vì vậy hiện nay người ta đưa ra phân loại mới gồm

+ Bệnh chỉ có tổn thương ở 1 cơ quan, xương, da, hạch, phổi hoặc thần kinh trung ương; chiểm 55-65%.

+ Bệnh có tổn thương đa cơ quan, chiếm 35-45%. Trong đó có các cơ quan nguy cơ: hệ tạo máu, gan, lách.

6. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của LHC biến đổi phụ thuộc vào vị trí và mức độ liên quan.

• Xương: có ở phần lớn bệnh nhân và có thể ảnh hưởng đến bất kì xương nào của cơ thể. Mặc dù một số tổn thương không triệu chứng, bệnh nhân có thể phàn nàn đau khu trú ở một vùng của xương, khám thấy khối mềm, căng, nổi cao. Xquang thấy khối u xương, đục lỗ ra ngoài, thỉnh thoảng đi cùng khối u phần mềm
• Da: có ở gần 40% bệnh nhân. Triệu chứng ở da có thể là biểu hiện sớm nhất của bệnh. Phổ biến nhất là sẩn hoặc sẩn mụn nước nhỏ, màu vàng đỏ mờ đục, có vảy; sẩn xuất huyết hoặc nodule với chấm xuất huyết giống tổn thương mạch máu/ phát ban giống thủy đậu hoặc mụn nước, mụn mủ. Vị trí hay gặp ở da đầu, thân mình, vùng kẽ, với các vảy chàm, tương tự Candida hoặc viêm da dầu. Một tổ thương ít gặp hơn là Hashimoto-Pritzker variant rash, gồm các dẩn nâu tím ở trẻ nhỏ.

Hình 4: Sẩn màu vàng đỏ và phát ban giống viêm kẽ do candida

Hình 5: Phát ban giống viêm da dầu. Hình ảnh sẩn xuất huyết.

• Niêm mạc: thâm nhiễm dạng u nhỏ hoặc loét: lợi, sinh dục
• Móng: viêm quanh móng, phá hủy nailfold, tách móng, dày sừng dướimóng, rãnh dọc móng, đường sắc tố, xuất huyết của giường móng.
• Tổn thương niêm mạc và tai: nguy cơ cao đa cơ quan
• Xuất huyết và tổn thương móng: có thể là yếu tố tiên lượng xấu
• Các biểu hiện ở da cần chẩn đoán phân biệt với: viêm da cơ địa, milia, ghem thủy đậu, viêm da dầu, viêm nang long, nhiễm Candida. Cần chú ý đến bệnh mô bào Langerhans khi các tổn thương lan rộng, không đáp ứng điều trị thông thường.
• Phổi: gặp ở 10% bệnh nhân. Ít gặp ở trẻ em hơn so với người lớn, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính. Có thể không triệu chứng hoặc TKMP tự phát, ho ít, khó thở, đau ngực. Chụp HRCT thấy nang và nốt đặc trưng cho LCH.
• Nguy cơ triệu chứng thần kinh trung ương biến đổi theo vị trí xương bị ảnh hưởng. Tổn thương ở xương mặt hoặc xương ở hố sọ trước hoặc sau là những tổn thương nguy cơ CNS với 25% có TC TK. Gồm dái tháo nhạt, thoái hóa não (mất điều hòa, rối loạn nhận thức). MRI thấy hình ảnh dày thân tuyến yên, tăng độ đậm cầu não, các nhân nền, chất trắng tiểu não, khối u, màng não.
• Trong đợt bệnh tiến triển sẽ có các dấu hiệu: mệt mỏi, sốt, sút cân, đau cơ, nôn, đau khớp, vấn đề trí nhớ.

7. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản:

• Công thức máu
• Sinh hóa máu; protein, albumin, bilirubin, ALT, AST, phosphatase kiềm, ɣ glutamyl transferase, ure, cre, đgđ, sắt, glucose, điện di pr huyết thanh
• Đông máu cơ bản
• TPTNT: trọng lượng, áp lực thẩm thấu
• Siêu âm ổ bụng
• Xquang ngực

Xét nghiệm chuyên sâu:

• Da: sinh thiết da
• Hạ 1/2/3 dòng máu: sinh thiết tủy
• Rối loạn chức năng gan: chỉ sinh thiết khi LS có liên quan rõ rệt đến gan và kết quả có thể thay đổi điều trị
• Phổi: HRCT, đo chức năng hô hấp
• Bất thường CT phổi và các dấu hiệu không đặc trưng cho LCH hoặc nghi ngờ nhiễm trùng ko điển hình: xn dịch rửa phế quản, sinh thiết phổi
• Dịch rửa phế quản (>5% CD1a+ ở người ko hút thuốc lá)
• Nghi ngờ tổn thương xương sọ mặt: MRI đầu
• Nghi ngờ tổn thương xương cột sống: MRI CS
• Bất thường nhìn/thần kinh: MRI đầu, đánh giá thần kinh, đánh giá tâm thần
• Nghi ngờ bất thường nội tiết: đánh giá nghiệm pháp mất nước, test chức năng tuyến yên trước, tuyến giáp; MRI đầu
• Tai: đánh giá nghe, MRI đầu, HRCT xương thái dương
• Tiêu chảy không giải thích được, suy giảm phát triển, RL hấp thu: nội soi, sinh thiết

Mô bệnh học:

• Thâm nhiễm các cơ quan
• Tế bào tủy bào có gai hình tròn, chưa trưởng thành với nhân hình đậu.
• Kháng nguyên bề mặt: CD1a/S100B/CD207 dương tính giống với tế bào Langerhans trưởng thành của da
• Mô bệnh học ở da: Thâm nhiễm dày, thành dải các TB LCH ở trung bì nhú – hình oval, bào tương ưa acid, nhân bất thường, có hốc, hình quả đậu, đôi khi có rãnh dọc. Tế bào LCH > 4-5 lần tế bào lympho. Giai đoạn sớm: xen kẽ nhiều BCTT, BCUA, lympho, tương bào, mô bào. Giai đoạn muộn: mô bào bọt, xơ bào ở trung bì chiếm ưu thế. Vùng nối bất thường, thượng bì mỏng, thậm chí bị phá hủy. Phù trung bì nhú, thấy 1 số TB đa nhân khổng lồ.

Hình 6:TB LCH với nhân hình hạt đậu

Hình 7: HMMD dương tính với CD1a và KHV điện tử: hạt Birbeck

8.Chẩn đoán

Mức 1: Dự đoán qua đặc điểm hình thái tế bào dưới kính hiển vi quang học

Mức 2: Chẩn đoán đúng hướng: Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học + nhuộm dương tính từ 2 phương pháp nhuộm sau đây trở lên: Adenosine triphosphat/ Protein S100/ Alpha- D- Mannosidase/ Lectin từ lạc.

Mức 3: Chẩn đoán xác định: Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học với hạt Birbeck ở tế bào tổn thương qua kính hiển vi điện tử và/hoặc nhuộm kháng nguyên CD1a dương tính ở tế bào tổn thương.

9.Điều trị

Phụ thuộc mức độ lan rộng của bệnh.

• Một cơ quan: Theo dõi chặt chẽ (watch and wait)

Điều trị tại chỗ hoặc toàn thân gồm: nitrogen mustard tại chỗ, NB UVB, methotrexate, 6-mercaptopurine, hóa trị

• Đa cơ quan:

Phác đồ LCH III

Thời gian điều trị: 12 tháng

Khởi đầu: Vinblastine 6mg/m2/tuần x 6 tuần + prednisolone 40mg/m2/ngày x 4 tuần rồi giảm dần trong 2 tuần

Đáp ứng: 80%

10. Kết luận

Bệnh mô bào Langerheans là một bệnh ác tính, có thể biểu hiện nhiều cơ quan. Chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch có tế bào Langerhans CD1a, S100B, CD207 (+). Triệu chứng ở da gặp ở hơn 1/3 số trường hợp, điều này giúp cho chẩn đoán sớm. Điều trị bệnh phụ thuộc vào  mức độ lan rộng của bệnh, khi bệnh ảnh hưởng một cơ quan thì cần theo dõi chặt chẽ, bệnh đa cơ quan thì điều trị đa hóa trị liệu.

Bài viết: BSNT Nguyễn Thị Thu Phương

Đăng bài: Phòng CTXH