Ban xuất huyết SCHOLEIN – HENOCH

1. Đại cương

     Ban xuất huyết Schonlein- Henoch (HSP) là bệnh viêm mạch hệ thống thường xảy ra ở trẻ em. Bệnh được đặc trưng bởi các ban xuất huyết (ấn kính không mất màu) nổi gồ trên da, không có giảm tiều cầu, thường tập trung ở các vùng chịu áp lực như chi dưới và mông, đau khớp/viêm khớp, đau bụng, đái máu/protein niệu.

     Bệnh được Henoch và Schonlein (người Đức) mô tả lần đầu tiên năm 1837.
2. Dịch tễ bệnh

    Tỷ lệ mắc bệnh Schonlein- Henoch khoảng 13-20 trên 100.000 trẻ dưới 17 tuổi với tuổi khởi phát chủ yếu trong giai đoạn 4-6 tuổi. Tại Việt Nam, HSP chiếm 4,63% bệnh máu và cơ quan tạo máu nhập khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Nhi trung ương.

     Nam/nữ 1,2 – 1,6.
3. Sinh bệnh học

    Các yếu tố khởi phát bệnh như virus, thuốc, thức ăn…Cơ thể sinh ra kháng thể IgA, kháng thể này gắn với kháng nguyên ban đầu tạo phức hợp kháng nguyên kháng thể, sau đó phức hợp này lắng đọng ở tổ chức và mạch máu nhỏ, tại đây chúng kích thích bổ thể theo con đường mới sẽ tạo ra các mảnh C3, C5A gây viêm tổ chức.

4. Triệu chứng lâm sàng
a.  Xuất huyết

      – Xuất huyết tự nhiên, thành từng đợt.

     – Hình thái: dạng chấm, nốt, nổi gờ trên mặt da.

     – Ban xuất huyết có lứa tuổi đều nhau.

     – Vị trí: thường đối xứng, thường gặp nhất ở chi dưới tạo thành hình bốt

      – Đau bụng từng cơn cấp tính.

      – Nôn.

      – Ỉa máu.
c.  Triệu chứng tại khớp

     Sưng, đau khớp gối, cổ chân, khuỷu thành từng đợt khỏi nhanh, không để lại di chứng teo cơ, cứng khớp.
d.  Viêm thận

     Phù, đái ít, đái protein, tăng huyết áp.
5.      Triệu chứng cận lâm sàng

      – Các xét nghiệm đông máu: bình thường.

      – Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu ưa acid tăng. Hb giảm nếu nôn máu, ỉa máu nhiều.

      – Máu lắng tăng.

      – Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu niệu, protein niệu trong viêm thận.

 6. Chẩn đoán xác định

     Cho tới nay, có rất nhiều tiêu chuẩn được áp dụng trong chẩn đoán ban xuất huyết Schonlein- Henoch, trong đó tiêu chuẩn hiện được áp dụng rộng rãi là tiêu chuẩn của EULAR/PRINTO/PRES 2008.
6.1. Theo ACR 1990

     1. Tuổi ≤ 20.

     2. Sẩn xuất huyết.

     3. Đau bụng cấp tính.

     4. Sinh thiết viêm mạch máu nhỏ tăng bạch cầu trung tính.

     Chẩn đoán khi có ≥ 2 tiêu chuẩn.
6.2. Theo Eular/printo/pres cho trẻ ≤ 18 tuổi năm 2008

     1. Tiêu chuẩn chính: Xuất huyết (thường dạng sẩn và từng đợt) hoặc chấm xuất huyết, gặp nhiều ở chi dưới, không liên quan đến giảm tiểu cầu.

     2. Tiêu chuẩn phụ

      – Đau bụng cấp tính, từng cơn khi thăm khám hoặc có trong bệnh sử. Có thể bao gồm lồng ruột và chảy máu tiêu hóa.

      – Đau khớp hoặc viêm khớp: Đau khớp khởi phát cấp tính với khớp đau (không sưng hoặc hạn chế vận động). Viêm khớp cấp tính với khớp sưng hoặc đau kèm hạn chế vận động.

      – Mô bệnh học: Viêm mạch máu nhỏ tăng bạch cầu trung tính, có lắng đọng IgA hoặc viêm cầu thận tiến triển với lắng đọng IgA là chủ yếu.

      – Tổn thương thận: protein niệu > 0,3g/24h hoặc albumin niệu/creatinin niệu > 30mmol/mg trên mẫu nước tiểu buổi sáng và hoặc đái máu, trụ hồng cầu (đái máu khi > 5 hồng cầu/vi trường hoặc ≥ 2+ trên que thử nước tiểu).

     Chẩn đoán xác định khi: Tiêu chuẩn chính + ≥ 1 tiêu chuẩn phụ. Với vị trí xuất huyết không điển hình sự lắng đọng IgA trên sinh thiết là cần thiết. Chẩn đoán với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 87%.

 7. Chẩn đoán phân biệt
7.1. Với các trường hợp có tổn thương là ban đỏ sung huyết

     Các bệnh lý như dị ứng thuốc thể ban đỏ, ban do virus… Các trường hợp này ban đỏ ấn kính mất màu, tổn thương phân bố toàn than.
7.2. Với các trường hợp có tổn thương là xuất huyết.
a. Xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu.

      Bao gồm các bệnh: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, sốt xuất huyết Dengue, các bệnh lý toàn thân có giảm tiểu cầu…

      Đặc điểm xuất huyết của các bệnh lý trên: Xuất huyết nhiều hình thái (chấm, nốt, mảng), nhiều màu sắc, không nổi gờ cao mặt da, phân bố khắp cơ thể.

     Xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu giảm hoặc chức năng tiểu cầu bị rối loạn.
b. Xuất huyết do nguyên nhân giảm các yếu tố đông máu.

     Bệnh lý Hemophilia: Bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể X. Bệnh có thể xuất hiện từ khi mới sinh, gặp ở nam giới, tổn thương cơ bản là mảng xuất huyết ở vùng sang chấn hoặc tràn dịch các khớp.

     Xét nghiệm: Tiểu cầu bình thường, APTT kéo dài, PT bình thường. Yếu tố đông máu VIII hoặc IX giảm
c. Xuất huyết do côn trùng đốt.

    Một số côn trùng đốt cũng có thể gây ra triệu trứng sẩn xuất huyết, chủ yếu ở vùng hở rất giống như HSP.

    Tuy nhiên, trong côn trùng đốt bệnh nhân rất ngứa, có yếu tố dịch tễ như tiếp xúc với nguồn gây bệnh, người xung quanh cũng bị.
8.  Tiến triển, viêm thận
8.1. Tiến triển

      – Bệnh thường kéo dài trung bình 4 tuần (sau 8 tuần > 95% hết triệu trứng).

      – Khoảng 30% tái phát ít nhất 1 lần sau đợt đầu tiên.

      – Với những trường hợp triệu trứng kéo dài > 4 tuần gọi là HSP kéo dài. Với các trường hợp tái phát gọi là HSP mạn tính.
8.2. Viêm thận

      – Phân loại tổn thương thận theo Falkner 2004

     A. Đái máu (vi thể hoặc đại thể) hoặc protein niệu mức độ nhẹ, dai dẳng (<1g/l hoặc albumin niệu/creatinin niệu < 200mg/mmol).

     B. Kết hợp đái máu và protein niệu nhẹ, dai dẳng.

    C. Hội chứng thận hư. 

    D. Viêm cầu thận tiến triển nhanh.

    E. Viêm cầu thận mạn tính.

      – Theo nghiên cứu của Narchi  tỉ lệ tổn thương thận khoảng 34,2% trong đó khoảng 1/5 kết hợp với viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư.

      – Cũng trong nghiên cứu trên viêm thận 85% xuất hiện trong vòng 4 tuần đầu, 91% trong 6 tuần, 97% trong 6 tháng đầu tiên. Chính vì thế, theo dõi tổn thương thận trong HSP ít nhất trong vòng 6 tháng.

      – Narchi cũng chỉ ra rằng, tổn thương thận độ A sau 1 thời gian dài theo dõi (có nghiên cứu lên tới >20 năm theo dõi) trung bình 1,6% chuyển thành bệnh thận mạn tính, trong khi viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư tỉ lệ chuyển thành bệnh thận mạn tính rất cao 19,5%.

      – Các yếu tố tiên lượng tổn thương thận: Xuất huyết dai dẳng (>28 ngày), đau bụng nặng tăng nguy cơ 2,1 lần (OR 2,1), tuổi >10 (OR 2,7), tái phát (OR 3,1), giảm yếu tố XIII hoạt hóa, nữ giới.
9.      Điều trị
9.1. Điều trị bệnh giai đoạn cấp tính

      – Bệnh nhẹ có thể theo dõi, điều trị triệu trứng, nghỉ ngơi tại giường vì bệnh thường tự ổn định (thường tự khỏi trong 4 tuần đầu).

      – Bệnh nặng: Dùng corticoid toàn thân

     Chỉ định: Đau bụng nặng, chảy máu tiêu hóa, phù xuất huyết dưới da nặng, tổn thương thần kinh, tổn thương thận.

     Liều prednisolon 1mg/kg trong 2 tuần, sau đó giảm rồi cắt trong 2 tuần tiếp theo.

     Trong 1 số nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị HSP bằng corticoid sớm trên bệnh nhân bị đau bụng nặng làm giảm triệu trứng đau bụng trong 24 giờ đầu, giảm biến chứng tiêu hóa nặng như lồng ruột. Tuy nhiên, corticoid toàn thân không làm giảm tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tiến triển thành bệnh thận mạn tính.

      – Với các trường hợp tổn thương thận cấp tính cần điều trị tích cực ở chuyên khoa thận tiết niệu.
9.2. Điều trị HSP kéo dài, mạn tính.

     Với những trường hợp bênh mạn tính, kéo dài (hay gặp ở người lớn), điều trị bệnh là 1 thách thức lớn vì chưa có khuyến cáo, thuốc đặc trị.

     Hiện tại ở Việt Nam hay dùng corticoid toàn thân điều trị trong những trường hợp này. Tuy nhiên, theo khuyến cáo của thế giới corticoid không được khuyên dùng vì rất nhiều tác dụng phụ khi dùng lâu dài. Một số thuốc chứng minh có hiệu quả, tuy nhiên chỉ là những báo cáo case lâm sàng.
a. Colcichin

      – Cơ chế: Thuốc ức chế hình thành thoi vô sắc bạch cầu đa nhân trung tính, giảm hóa ứng động với bạch cầu này vì thế làm giảm phản ứng viêm trong bệnh.

      – Liều điều trị khuyến cáo 1-2 mg/ngày. Có thể điều trị lâu dài vài tháng.

      – Nghiên cứu gần đây nhất của Saulsbury 2009 đăng trên tạp chí Clinical Pediatrics báo cáo 2 case lâm sàng HSP kéo dài, mặc dù đã được điều trị bằng corticoid toàn thân giai đoạn cấp nhưng tổn thương da vẫn tồn tại lâu dài. Ca 1 dùng colcichin đơn độc liều 1,2 mg/ngày, tổn thương da mất hoàn toàn sau 4 tuần. Thuốc vẫn duy trì trong 6 tháng, sau 6 tháng ngừng thuốc xuất hiện 1 đợt bệnh mới, tuy nhiên đợt bệnh này hết sau vài tuần. Ca 2 cũng dùng cách tương tự, sau 6 tháng dừng thuốc bệnh nhân không có đợt bùng phát bệnh nào.

      – Năm 2001 Pyne báo cáo 1 ca HSP tái phát trên bệnh nhân 42 tuổi, tuy đã dùng cả corticoid và Azathioprin để kiểm soát bệnh nhưng sau khi ngừng 2 thuốc này bệnh tái phát. Colcichin dùng đơn độc liều 0,5 mg/ngày tổn thương da mất hoàn toàn sau vài ngày, 13 tháng theo dõi bệnh không tái phát.

      – Năm 2000 Shai và cộng sự báo cáo 2 ca HSP mạn tính điều trị ổn định bằng colcichin 2mg/ngày kết hợp aspirin 100mg/ngày.

      – Qua 3 nghiên cứu này colcicin có thể làm giảm triệu trứng da, ngăn tái phát và ngăn ngừa tổn thương viêm thận. Tuy nhiên để đánh giá hiệu quả thật sự của thuốc cần có nghiên cứu lớn hơn.

      – Tác dụng phụ: Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa bao gồm đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn. Có thể dùng chung với các sản phẩm opioat như codein để làm giảm tác dụng phụ trên.

      – Thực tế lâm sàng tác giả cũng đã điều trị 4 bệnh nhân HSP mạn tính bằng colcicin, tác dụng rất tốt.

b. Dapsone

      – Shin và cộng sự 2006 điều trị HSP mạn tính trên 15 trẻ bằng dapsone 1-2 mg/kg. Tổn thương da cả 15 bệnh nhân giảm nhanh chóng trong vài ngày, nhưng sau khi dừng thuốc 6 trẻ tái phát, có 5 trẻ xuất hiện viêm thận sau đó.

      – Iqbal và cộng sự 2005 mô tả 8 trẻ HSP điều trị bằng dapson với liều như trên, kết quả sau vài ngày cả 8 trẻ hết tổn thương da, tuy nhiên 6 trẻ tái phát khi dừng điều trị. Nghiên cứu này không đánh giá tổn thương thận.

      – Từ 2 nghiên cứu trên cùng với 1 số nghiên cứu nhỏ lẻ chỉ ra rằng dapson cải thiện tổn thương da nhanh chóng trên HSP mạn tính, tuy nhiên thuốc không ngăn ngừa được viêm thận, sau dừng thuốc tỉ lệ tái phát còn cao.
c. Corticoid toàn thân

      – Các nghiên cứu lớn thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Jauhola và cộng sự 2012, của Ronkainen và cộng sự 2006, của Huber và cộng sự 2004 đều chỉ ra rằng việc sử dụng corticoid toàn thân sớm

      + Không làm: rút ngắn thời gian bị bệnh, giảm tỉ lệ viêm thận, giảm tỉ lệ tái phát.

      + Tuy nhiên, thuốc làm giảm triệu trứng đau bụng và viêm khớp nhanh.

      – Từ các nghiên cứu trên chỉ ra rằng corticoid không khuyến cáo sử dụng trong trường hợp HSP mạn tính, kéo dài.
9.3. Điều trị viêm thận Scholein Henoch

a. Viêm thận mức độ nhẹ.

     Có thể theo dõi, không cần điều trị đặc hiệu ở chuyên khoa da liễu vì bệnh có thể tự hồi phục. Quá trình theo dõi ít nhất 1 năm đến khi hết các triệu trứng của viêm thận. Sau 1 năm protein niệu vẫn còn dai dẳng cần phải sinh thiết thận để quyết định hướng điều trị.

     Trong 1 nghiên cứu lớn của Halling và cộng sự 2010 trên 78 trẻ HSP có viêm thận trong vòng trung bình 5,2 năm. Với hồng cầu niệu vi thể đơn thuần tiên lượng khá tốt. Với protein niệu mức độ nhẹ 18% tiến triển thành viêm thận mức độ vừa, nặng cần phải can thiệp điều trị.

b. Viêm thận mức độ vừa, nặng.

     Cần phải điều trị tích cực ở chuyên khoa thận tiết niệu.
10. Tiên lượng

     Tiên lượng bệnh chủ yếu dựa vào tổn thương thận. Tổn thương thận nếu xuất hiện gần 100% xuất hiện trong 6 tháng đầu tiên của bệnh.

     Với viêm thận mức độ nhẹ tiên lượng tốt, gần như phục hồi hoàn toàn. Tuy nhiên viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư tỉ lệ chuyển thành bệnh thận mạn tính khá cao. Cần phải theo dõi chặt chẽ trên những bệnh nhân này.
11. Theo dõi

      – Vì tổn thương thận thường xuất hiện trong 2 tháng đầu vì thế theo dõi nước tiểu nên tiến hành trong tuần đầu và mỗi 2 tuần trong 2 tháng đầu tiên, sau đó 1 tháng 1 lần.

      – Với những bệnh nhân không có tổn thương thận sau 6 tháng không cần theo dõi thêm.

      – Với những bệnh nhân có tổn thương thận cần theo dõi nước tiểu định kì 3 tháng 1 lần đến khi phục hồi.

      – Với những bệnh nhân có viêm cầu thận, hội chứng thận hư, tổn thương thận nhất là ở trẻ gái cần theo dõi sát, điều trị tích cực để tránh tiến triển thành bệnh thận mạn tính.
Tài liệu tham khảo

1. Edström Halling et al (2010). Predictors of outcome in Henoch–Schönlein nephritis. Pediatric Nephrology. 25, 1101–1108.

2. Falkner et al (2004). The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 114 (2), 555-76.

3. Hung et al (2009). Clinical manifestations and outcomes of Henoch-Schönlein purpura: comparison between adults and children. Pediatrics and Neonatology, 50 (4), 162−168.

4. Iqbal and Evans (2005). Dapsone therapy for Henoch-Schönlein purpura: a case series. Archives of Disease in Childhood. 90, 985-986.

5. Jauhola et al (2010). Renal manifestations of Henoch–Schönlein purpura in a 6-month prospective study of 223 children. Archives of Disease in Childhood. 95, 877–882.

6. Narchi (2005). Risk of long term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schönlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review. Archives of Disease in Childhood. 90, 916-920.

7. Saulsbury (2009). Successful treatment of prolonged Henoch-Schönlein purpura with colchicine. Clinical Pediatric .48, 866-868.

8. Shin, Park, Shin, et al (2006). Predictive factors for nephritis, relapse, and significant proteinuria in childhood Henoch-Schönlein purpura. Scandinavian Journal of Rheumatology. 35, 56-60.

9. Seza Ozen et al (2010). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 69, 798-806.