Vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai

1. Đại cương

Vảy nến thể mủ trên phụ nữ có thai (PPP), còn được gọi là chốc dạng herpes (impetigo herpetiformis). Nhiều tác giả cho rằng PPP là một thể hiếm gặp của vảy nến thể mủ toàn thân (Generalized pustular psoriasis – GPP) xảy ra trong thai kỳ. Thời điểm khởi phát bệnh có thể từ ba tháng đầu đến khi kết thúc thai kỳ nhưng thường xuất hiện trong ba tháng cuối, khỏi nhanh sau sinh, nhưng có nguy cơ tái phát trong những lần mang thai tiếp theo và biểu hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn. Đây là một tình trạng đe dọa tính mạng của cả mẹ và thai nhi, cần được chẩn đoán, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ trong suốt thời gian mang thai, sau khi sinh. Các phương pháp điều trị gồm corticosteroid liều cao, cyclosporin, NB-UVB, infliximab, hấp phụ bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân và kháng sinh toàn thân.

2. Cơ chế bệnh sinh

Hiện nay, còn nhiều tranh cãi và chưa rõ ràng về phân loại PPP là một thể bệnh hay một bệnh riêng biệt với GPP. Tuy nhiên, gần đây nhiều tác giả đồng thuận cho rằng PPP là một thể của GPP. Do vậy, dưới đây chúng tôi sẽ trình bày tổng quát về cơ chế bệnh sinh của GPP. Bên cạnh những cơ chế chung của bệnh vảy nến, GPP còn những con đường cơ chế khác chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Gần đây, các nghiên cứu mới đánh giá về vai trò của di truyền và các yếu tố gây khởi phát bệnh như thuốc, nhiễm trùng và mang thai mở ra nhiều hiểu biết mới về bệnh.

2.1 Di truyền

Theo phân loại truyền thống, GPP thuộc một thể của bệnh vảy nến, bên cạnh cùng với những yếu tố liên quan của vảy nến còn có những yếu tố di truyền khác biệt góp phần vào cơ chế bệnh của GPP. Trong đó, nhiều báo cáo ghi nhận vai trò quan trọng của các đột biến trong gen IL36RN. Gen IL36RN mã hóa chất đối kháng thụ thể IL36 (IL-36Ra), được biểu hiện chủ yếu ở da và là chất đối kháng của ba cytokine tiền viêm thuộc họ IL-1 (IL-36 alpha, beta và gamma) có tác dụng ức chế các tín hiệu tiền viêm bằng cách ngăn chặn sự gắn kết của IL-36 vào thụ thể. Sự hoạt hóa liên tục của IL-1 và IL-36 trong GPP cho thấy có thể trục viêm IL-1 / IL-36 là cơ chế chính ở GPP. Tuy nhiên, đột biến này không được ghi nhận trên tất cả các bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân.

Gần đây, vai trò của đột biến CARD14 đã được báo cáo có liên quan đến GPP đặc biệt trên những bệnh nhân không có đột biến IL36 và có vảy nến thể thông thường kèm GPP.

2.2 Yếu tố khởi phát

2.2.1 Thuốc

Các báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh cho thấy việc dừng hoặc sử dụng một số loại thuốc như corticosteroid toàn thân, cyclosporin, corticosteroid loại mạnh bôi tại chỗ có thể gây khởi phát GPP. Mối liên quan giữa GPP và corticosteroid toàn thân thường được báo cáo; trong một nghiên cứu hồi cứu của Choon SE và cộng sự trên 102 bệnh nhân GPP khởi phát ở người trưởng thành có 44% bệnh nhân corticosteroid toàn thân được coi là yếu tố khởi phát bệnh.

Các thuốc TNF-alpha, ustekinumab có hiệu quả điều trị GPP, tuy nhiên có báo cáo về việc gây khởi phát bệnh hoặc nặng tình trạng GPP khi dùng. Giải thích những cơn bùng phát bệnh có thể dựa trên mối liên quan của sự mất cân bằng cytokine và thuốc không kháng lại hoạt động của interferon-alpha.

Ngoài ra, các loại thuốc khác được coi là chất gây ra GPP bao gồm amoxicillin, terbinafine, codeine, ceftriaxone, oxacillin, rituximab, pegylated interferon-alpha-2b và vắc xin BCG.

2.2.2 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng có thể là yếu tố khởi phát GPP. Trong nghiên cứu hồi cứu của Choon SE và cộng sự trên 102 bệnh nhân GPP khởi phát ở người trưởng thành có 16 bệnh nhân biểu hiện nhiễm trùng đường hô hấp trên trước đó và trong 39 bệnh nhân GPP cấp tính có 15/39 bệnh nhân có kháng thể kháng streptolysin dương tính được xét nghiệm kháng thể kháng streptolysin. EBV, CMV, thủy đậu có liên quan đến sự khởi phát của GPP.

2.2.3 Thai kỳ

Mang thai với GPP chưa được làm sáng tỏ. Biểu hiện vảy nến thể mủ toàn thân trong thai kỳ trên những phụ nữ có tiền sử bản thân hoặc gia đình có vảy nến hoặc không. Một số rối loạn nội tiết khi mang thai như suy tuyến cận giáp, hạ calci máu, giảm nồng độ vitamin D và tăng nồng độ progesteron được cho là những yếu tố tiềm ẩn của PPP.

3. Biểu hiện lâm sàng

Tổn thương cơ bản là các mảng, dát và sẩn đỏ hình tròn hoặc đa cung thường đối xứng, ngoại vi có mụn mủ vô khuẩn có xu hướng tập trung thành hồ mủ theo sau là mảng có vảy màu nâu đỏ, khởi phát thường ở các vùng nếp gấp, có xu hướng lan rộng theo hướng ly tâm ra tứ chi, ít xuất hiện ở mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Cũng đã có báo cáo ca bệnh về viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau trên phụ nữ có thai.

Triệu chứng toàn thân hay gặp gồm sốt, mệt mỏi, buồn nôn, tiêu chảy; đau khớp, nhịp tim nhanh, có thể mê sảng và co giật.

Hình 1 Bệnh nhân nữ, 24 tuổi mang thai 21 tuần, tiền sử vảy nến thể mủ toàn thân 3 năm quản lý ổn định bệnh bằng thuốc bôi. Đợt bệnh này diễn biến 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện các tổn thương dạng mụn mủ nhỏ trên nền dát đỏ một số tập trung thành hồ ở bụng, chân hai bên, rải rác ở vùng lưng và tay, vỡ đóng vảy tiết vàng dính kèm sốt không rõ nhiệt độ cải thiện kém với kháng sinh uống và bôi thuốc thông thường, được điều trị bằng cyclosporin 100mg/ngày, kháng sinh zinnat 1g/ngày, bôi fucicort và chăm sóc tại chỗ. Lâm sàng cải thiện, không xuất hiện mụn mủ mới và thai nhi khỏe mạnh i trong quá trình điều trị (Nguồn ảnh: BSNT Hồ Phương Thùy)

4. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai dựa vào tiền sử và khám lâm sàng, chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.

• Tiền sử có bản thân, gia đình mắc vảy nến hoặc không.
• Lâm sàng: Mụn mủ nông trên nền dát đỏ, xu hướng tập trung thành hồ, các triệu chứng toàn thân kèm theo.
• Cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học: sinh thiết là xét nghiệm chẩn đoán xác định bệnh, tiêu bản có các đặc điểm mô bệnh học của vảy nến mụn mủ: mụn mủ trong thượng bì, lớp gai dày tại tổn thương cũ hơn, thâm nhiễm bạch cầu trung tính phần trên của trung bì, mụn mủ Kogoj dưới lớp sừng, lớp vảy tiết của bạch cầu trung tính và các lớp á sừng.

+ Xét nghiệm máu – bạch cầu tăng, máu lắng / CRP tăng, Ca, phosphate và albumin có thể giảm.

+ Vi sinh: lấy mụn mủ để xét nghiệm vi khuẩn, vi rút, nấm, kết quả thường âm tính.

Chẩn đoán phân biệt:

• Phát ban mụn mủ lan tỏa cấp tính (AGEP)
• Pemphigoid ở phụ nữ có thai
• Viêm da mụn mủ dưới lớp sừng

5. Tiến triển và tiên lượng bệnh

• Các biến chứng của vảy nến mụn mủ khi mang thai gồm:

+ Đỏ da toàn thân gây: rối loạn cân bằng nước và điện giải, rối loạn điều hòa nhiệt độ, hạ albumin máu, nhiễm khuẩn huyết ở mẹ, tử vong do suy tim hoặc suy thận

+ Thiểu năng nhau thai gây thai chậm phát triển trong tử cung, sảy thai, thai chết lưu.

• Tiên lượng bệnh

+ Vảy nến thể mủ trên phụ nữ có thai gây tiên lượng xấu cho mẹ và/hoặc thai nhi nếu không được điều trị.

+ Bệnh thường thuyên giảm nhanh sau khi sinh, một số trường hợp tình trạng vảy nến có thể tồn tại lâu dài.

+ Bệnh có thể tái phát ở những lần mang thai sau với tính chất xuất hiện sớm hơn, tình trạng bệnh nặng hơn.

6. Điều trị

PPP cần được nhận biết sớm và điều trị tích cực có vai trò quan trọng đảm bảo tiên lượng tốt nhất cho cả mẹ và thai nhi. Trong hướng dẫn điều trị vảy nến thể mủ toàn thân bởi hội đồng y khoa của hiệp hội vảy nến Hoa Kỳ, liệu pháp đầu tay điều trị PPP gồm prednisone đường uống, cyclosporin, và thuốc bôi (corticosteroid, calcipotriol), lựa chọn thứ hai thay thế gồm chiếu NB-UVB hoặc PUVA.

6.1 Corticosteroid toàn thân

Các trường hợp PPP nhẹ điều trị bằng corticosteroid liều thấp, từ 15–30 mg / ngày. Với PPP nặng điều trị đầu tay ban đầu bằng prednisone hoặc prednisolone với liều từ 30 mg / ngày đến 60–80 mg / ngày. Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể dẫn đến giảm phản ứng của thai nhi trong quá trình theo dõi. Vì nguy cơ bùng phát bệnh, hầu hết bệnh nhân PPP cần tiếp tục điều trị corticosteroid đường uống với liều giảm dần cho đến khi sinh.

6.2 Cyclosporin

Trước đây, cyclosporine được chỉ định cho các trường hợp PPP nặng hoặc kháng trị. Năm 2012, hội đồng y khoa của hiệp hội vảy nến Hoa Kỳ đưa ra hướng dẫn cyclosporine là liệu pháp đầu tay thích hợp cho PPP. Cyclosporin là thuốc nhóm C, dữ liệu từ các nghiên cứu trên bệnh nhân ghép tạng khi mang thai cho thấy nguy cơ gây quái thai là thấp, nhưng cũng đã có báo cáo về sinh non và trẻ nhẹ cân so với tuổi thai. Liều được chứng minh an toàn với PPP của cyclosporine là 2 –3 mg / kg / ngày. Với tác dụng phụ tăng huyết áp, suy thận, bệnh nhân cần được theo dõi huyết áp thường xuyên và xét nghiệm để đánh giá chức năng thận. Cyclosporine được sử dụng đơn trị liệu hoặc liệu pháp phối hợp với corticosteroid cho những trường hợp PPP kháng trị. Tuy nhiên, những năm gần đây, thuốc trở thành phương pháp điều trị đầu tay đối với PPP nặng.

6.3 Chất ức chế TNF-α

Về lý thuyết, IgG truyền qua nhau thai nhiều hơn ở quý ba thai kỳ, do đó khuyến cáo hạn chế sử dụng infliximab trong 30 tuần đầu. Một số báo cáo về việc sử dụng chất ức chế TNF-α (chủ yếu là infliximab) để điều trị PPP. Ca bệnh PPP người Nhật Bản với đột biến IL36RN, thất bại điều trị với phương pháp ngưng kết hấp phụ bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân (GMA hoặc GCAP) và uống prednisolone. Bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng infliximab với liều 5 mg/kg  khi mang thai 22 tuần, không xuất hiện tổn thương da mới sau lần truyền đầu tiên. Tuy nhiên, ở quý 3 của thai kỳ tình trạng bệnh nặng lên, bệnh nhân đã phải mổ lấy thai cấp cứu nên việc truyền bị dừng lại.

6.4 Các phương pháp điều trị khác

• Liệu pháp ánh sáng

Trái ngược với PVUA, NB-UVB là một phương pháp an toàn được cân nhắc chỉ định trong thai kỳ. Báo cáo ca bệnh một trường hợp PPP tái phát sớm ở lần thai kỳ thứ hai, đáp ứng kém với điều trị corticosteroid đơn thuần đã kiểm soát thành công bằng prednisone 60mg/ngày phối hợp với chiếu NB-UVB và sinh con ở tuần thứ 38, không có biến chứng sau đấy.

• Liệu pháp hấp phụ tế bào bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân (GMA hoặc GCAP)
• Kháng sinh toàn thân
• Với trường hợp vảy nến thể mủ khu trú trong thai kỳ, liệu pháp điều trị đầu tay là thuốc bôi (calcipotriol, corticosteroid), PUVA và liệu pháp thay thế gồm liệu pháp quang động và tacrolimus tại chỗ.
• Cân nhắc kết thúc thai kì trong trường trường hợp nặng, đe dọa tính mạng, tình trạng vảy nến mủ thường khỏi nhanh sau khi sinh.

7. Kết luận

PPP là bệnh hiếm gặp, nhiều tác gi cho rằng PPP một thể của vảy nến thể mủ toàn thân. Cần chẩn đoán và điều trị sớm vì PPP có thể gây ra tiên lượng xấu cho cả mẹ và thai nhi khi không được xử trí kịp thời. Bệnh thường có xu hướng tái phát, biểu hiện sớm, nặng hơn trong thai kỳ sau và cần điều trị theo bậc hoặc kết hợp các phương pháp. Các phác đồ điều trị hiện tại bao gồm corticosteroid toàn thân, cyclosporin, NB-UVB, infliximab, GMA, liệu pháp kháng sinh.

Tài liệu tham khảo:

1. Trivedi MK, Vaughn AR, Murase JE. Pustular psoriasis of pregnancy: current perspectives. Int J Womens Health. 2018;10:109-115. doi:10.2147/IJWH.S125784
2. Robert E Kalb, MD. Pustular psoriasis_ Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. Published online 2021.
3. Robinson A, Van Voorhees AS, Hsu S, et al. Treatment of pustular psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol. 2012;67(2):279-288. doi:10.1016/j.jaad.2011.01.032

Bài viết:TS.BS. Nguyễn Thị Hà Vinh, BSNT. Nguyễn Thị Huế

Đăng bài: Phòng CTXH