Ung thư tạng đặc di căn da (Cutaneous metastases of solid tumors)

1. Đại cương

Di căn da từ khối u tạng đặc là hiện tượng hiếm gặp trên lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân đã được chẩn đoán là có khối u ác tính khi phát hiện di căn ở da. Tuy nhiên, có tới 1/3 trường hợp, di căn ở da được xác định trước khối u nguyên phát. Do đó, việc xác định di căn da có thể cần thiết để bắt đầu điều trị, mặc dù nó thường là dấu hiệu của tiên lượng xấu.

Ung thư di căn da chiếm khoảng 2% các khối u ở da. Người ta ước tính có khoảng 0,7% đến 9% ung thư tạng đặc có di căn da. Trong một số trường hợp, việc xác định di căn ở da cho thấy ung thư tái phát và trong 79% trường hợp có di căn nội tạng đồng thời. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và có thể giống các bệnh viêm nhiễm, u lành tính hoặc thậm chí u da ác tính.

Có sự khác biệt trong y văn về khối u nào thường di căn đến da nhất. Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng khối ung thư tế bào hắc tố là loại thường gặp nhất, nhưng trong một số nghiên cứu trước đây, khối u này chỉ xuất hiện ở vị trí thứ tư. Một phân tích tổng hợp năm 2002 xác định rằng khối u vú là những khối u thường gặp nhất (24%), tiếp theo là thận (4%), buồng trứng (3,8%), bàng quang (3,6%), phổi (3,4%), đại trực tràng (3,4 %), và ung thư tuyến tiền liệt (0,7%). 

Có sự khác biệt về dịch tễ học theo giới tính. Một nghiên cứu ở Brazil với 209 trường hợp di căn da đã xác định rằng di căn da thường gặp nhất ở phụ nữ là từ vú (63,19%), đại tràng (10,41%) và ung thư phổi (4,16%) trong khi ở nam giới, thứ tự là ung thư phổi, dạ dày và thanh quản (lần lượt là 33,84%, 12,3% và 7,69%). Ở trẻ em, các khối u nguyên phát thường gặp nhất là sarcoma cơ vân và u nguyên bào thần kinh. 

2. Sinh bệnh học

Di căn được định nghĩa là sự phát triển của khối u ở một vị trí nào đó khác với vị trí ban đầu. Nó phát triển chủ yếu bằng sự xâm lấn mạch máu hoặc bạch mạch. Hiện nay, quá trình di căn được hiểu là một hiện tượng phức tạp xảy ra song song với sự phát triển của khối u nguyên phát.

Sinh lý bệnh di căn được chia làm 6 giai đoạn: (1) xâm lấn tại chỗ, (2) xâm lấn nội mạch, (3) sống sót trong hệ tuần hoàn, (4) bám vào cơ quan ở xa, (5) thoát mạch, (6) hình thành vi di căn và di căn.

3. Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng điển hình nhất của ung thư da căn da là nốt đơn độc hoặc nhiều nốt. Các tổn thương thường gây đau, chảy máu và biến dạng ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Có những dạng tổn thương đặc biệt như thể giãn mạch, thể giống viêm quầng, thể xơ cứng (en cuirasse) và thể rụng tóc có sẹo, và nó thường liên quan đến ung thư vú. Ung thư biểu mô tuyến vú cũng có thể biểu hiện dưới dạng một dạng đặc trưng ảnh hưởng đến núm vú và quầng vú, được gọi là bệnh Paget. Ung thư phổi có liên quan đến một hiện tượng được gọi là “mũi hề” (clown nose): một nốt di căn màu đỏ hoặc đỏ tía và đôi khi gây đau đớn nằm trên chóp mũi. Trong ung thư biểu mô đại trực tràng và một số ung thư biểu mô đường tiêu hóa, tế bào gan và tuyến tụy có biểu hiện ở rốn đặc trưng được gọi là nốt Sister Mary Joseph.

Vùng trước ngực là vị trí thường gặp nhất, tiếp theo là vùng bụng, đầu và cổ (bao gồm cả da đầu) và các chi. Vị trí ung thư di căn da phụ thuộc vào khối u nguyên phát. Các tổn thương di căn có xu hướng biểu hiện gần vị trí ban đầu, chủ yếu ở ngực hoặc bụng. Một số khối u nguyên phát có vị trí di căn cụ thể hơn; một ví dụ là ung thư biểu mô tế bào thận, thường di căn đến da đầu, mặc dù vị trí này cũng đã được báo cáo ở các khối u vú và đường tiêu hóa, cùng những khối u khác. Ung thư biểu mô đại trực tràng có thể xuất hiện gần vị trí cắt bỏ khối u hoặc hậu môn nhân tạo, hoặc đôi khi ở đáy chậu. Ung thư di căn da trên sẹo phẫu thuật cũng đã được báo cáo ở bệnh nhân ung thư vú. Ung thư phổi thường lây lan đến các vùng da phía trên cơ hoành. Ung thư biểu mô vùng đầu mặt cổ có xu hướng lan rộng trực tiếp, nghĩa là các tổn thương ung thư di căn da thường ở gần vùng giải phẫu này.

Bảng 1. Vị trí di căn da và khối u nguyên phát liên quan

4. Mô bệnh học

Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của di căn ở da có xu hướng tương tự như khối u nguyên phát; tuy nhiên, các tế bào di căn có xu hướng thoái biến hơn, ít biệt hóa hơn. Hóa mô miễn dịch cơ bản bao gồm CD45 (đối với các khối u ác tính bạch huyết), pankeratin AE1/AE3 (đối với hầu hết các ung thư biểu mô), S100 (u tế bào hắc tố) và CD34 (u tân sinh mạch máu và bạch cầu), dấu ấn của bạch cầu (CD3 và CD20 tương ứng cho tế bào lympho T và B), dấu hiệu biểu mô (EMA và CEA), chromogranin (khối u thần kinh nội tiết), yếu tố phiên mã tuyến giáp (ung thư phổi), WT1 (ung thư biểu mô buồng trứng), kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt và axit phosphatase (ung thư biểu mô tuyến tiền liệt). 

Mô bệnh học nghi ngờ ung thư di căn da khi:

• Sự xuất hiện của các tế bào ung thư trong mạch bạch huyết hoặc mạch máu
• Các nốt nằm ở lớp trung bì và/hoặc dưới da mà không liên quan với thượng bì (có khoảng sáng Grenz zone)
• Sự xuất hiện của các tế bào ung thư xếp thành hàng giữa các bó sợi collagen (single filing)

Ngay cả sau khi đánh giá hóa mô miễn dịch, đôi khi không thể xác định chính xác khối u nguyên phát và chỉ phân loại nó thành các loại chung, chẳng hạn như ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc ung thư biểu mô không biệt hóa. Trong một số trường hợp, sau khi đánh giá ban đầu, không thể xác định được nguồn gốc nguyên phát của khối u và sau đó nó được phân loại là ung thư không rõ vị trí nguyên phát. Trong những trường hợp này, cần phải đánh giá sâu hơn. Chẩn đoán hình ảnh đầu tiên sẽ được thực hiện là chụp cắt lớp vi tính (CT) và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) các phần khác nhau của cơ thể, kết hợp với chụp X-quang tuyến vú khi nghi ngờ ung thư vú. Nếu những điều này không có kết luận, bước tiếp theo là chụp PET và kết hợp CT (PET-CT).

5. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định phụ thuộc vào khám lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh và phân tích mô bệnh học.

Chẩn đoán phân biệt các tổn thương da gợi ý ung thư di căn da nên bao gồm các bệnh lý da khác lành tính hoặc ác tính và các bệnh toàn thân như viêm mạch. Ý nghĩa tiên lượng của chẩn đoán sớm đặc biệt quan trọng trong ung thư vú và ung thư tế bào hắc tố, nhưng các bác sĩ lâm sàng cũng nên nghi ngờ ung thư di căn da xuất phát từ một khối u nội tạng tiềm ẩn.

6. Điều trị

Nhìn chung, việc điều trị nên hướng vào khối u nguyên phát. Hầu hết các trường hợp, sự hiện diện của di căn da cho thấy bệnh đã tiến triển, liệu pháp điều trị ung thư toàn thân thường được lựa chọn. Tuy nhiên, liệu pháp toàn thân có thể hiệu quả kém ở các tổn thương ở da. Các liệu pháp điều trị trực tiếp tại da có tác dụng bổ trợ.

Có nhiều phương pháp điều trị tổn thương ung thư di căn da như phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp điện hóa, liệu pháp quang động học, liệu pháp tiêm nội tổn thương và liệu pháp bôi tại chỗ. Tuy nhiên, đáp ứng của tổn thương thường kém và thường điều trị với mục đích bổ trợ và điều trị giảm nhẹ.

Đối với các liệu pháp tiêm nội tổn thương, đã có những nghiên cứu tiêm kháng thể tái tổ hợp tác động ErbB2/HER2 trong các trường hợp ung thư cổ tử cung và ung thư vú và interferon và interleukin-2 trong các trường hợp ung thư tế bào hắc tố. Cũng có thể thực hiện điều trị bằng liệu pháp miễn dịch tại chỗ đối với một số khối u.

7. Kết luận

Mặc dù không phổ biến nhưng di căn ở da có thể là dấu hiệu đầu tiên của một khối u ác tính hoặc cho thấy sự tái phát của nó. Bác sĩ da liễu phải biết cách xác định các tổn thương đáng ngờ và thực hiện sinh thiết đầy đủ. Việc chẩn đoán sẽ phụ thuộc vào lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Đôi khi việc xác định vị trí ban đầu rất khó khăn, nhưng việc đánh giá kỹ lưỡng bằng các xét nghiệm hình ảnh và theo dõi liên tục là rất quan trọng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Teyateeti P., Ungtrakul T. Retrospective review of cutaneous metastasis among 11,418 patients with solid malignancy: a tertiary cancer center experience. Medicine (Baltimore). 2021;100:e26737. 

2. Diamantopoulou Z., Castro-Giner F., Schwab F.D., Foerster C., Saini M., Budinjas S., et al. The metastatic spread of breast cancer accelerates during sleep. Nature. 2022;607:156–162. 

3. Queirós C.S., Filipe P.L., Soares de Almeida L. Cutaneous metastases from solid neoplasms in the 21st century: a retrospective study from a Portuguese tertiary care center. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34:1218–1224. 

Viết bài: BSNT Nguyễn Mạnh Hùng

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội