Viêm da quanh miệng

1.ĐẠI CƯƠNG

Viêm da quanh miệng (POD) là bệnh da thường biểu hiện với nhiều sẩn viêm nhỏ xung quanh miệng, mũi hoặc mắt. Mặc dù tên gọi “viêm da quanh miệng” gợi ý đến tình trạng viêm da dạng chàm chủ yếu, POD thường có biểu hiện lâm sàng giống với trứng cá hay phát ban giống trứng cá đỏ, có thể kèm theo biểu hiện viêm da dạng chàm.

Cơ chế bệnh sinh của POD chưa rõ ràng; bao gồm yếu tố nội sinh và ngoại sinh, các yếu tố kích thích và corticosteroid tại chỗ có thể góp phần gây ra rối loạn này. Các thuốc chống viêm và kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân thường được lựa chọn điều trị.

POD được mô tả lần đầu tiên vào năm 1957 với tên gọi ” viêm da tiết bã nhạy cảm với ánh sáng”. Sau đấy, người ta ít nhận thấy hơn mối liên hệ giữa bệnh với việc tiếp xúc ánh sáng. Năm 1964, “viêm da quanh miệng” đã được giới thiệu như một thuật ngữ ưu tiên để chỉ căn bệnh này.

POD gặp ở mọi chủng tộc và dân tộc, thường gặp ở nữ giới từ 16-45 tuổi, POD cũng có thể xảy ra ở những người lớn tuổi, nam giới và trẻ em. Một nghiên cứu hồi cứu trên 222 trẻ em bị POD cho thấy độ tuổi biểu hiện bệnh trung bình là 6,6 tuổi, thường gặp ở trẻ gái nhiều hơn trai. POD có thể phát triển ở trẻ sơ sinh dưới ba tháng tuổi. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 46/79 trẻ em và thanh thiếu niên ( chiếm 58%) mắc POD là nữ.

Cơ chế bệnh sinh của POD vẫn chưa được hiểu rõ. Sự thiếu hụt chức năng hàng rào bảo vệ da và cơ địa dị ứng đã được phát hiện với tần suất ngày càng tăng ở bệnh nhân POD. Sử dụng corticosteroid tại chỗ thường được báo cáo liên quan đến POD đặc biệt là corticoid tại chỗ loại mạnh, với tiền sử nổi mụn nước trên mặt có sẩn và vảy, ban đầu đáp ứng corticosteroid tại chỗ, nhưng tái phát hoặc trầm trọng hơn khi tiếp tục sử dụng hoặc cố gắng ngừng điều trị corticosteroid. Mối liên quan giữa POD và corticosteroid vẫn chưa rõ ràng. Một số tác giả cho rằng tổn thương hàng rào biểu bì do corticosteroid gây ra có thể là một yếu tố góp phần. Một số yếu tố khác được cho là có mối liên quan với POD, bao gồm kem đánh răng có chứa fluor, dưỡng ẩm và mỹ phẩm, vi khuẩn fusobacteria, nấm Candida albicans, biến động nội tiết tố ở phụ nữ và liệu pháp tránh thai.

Hình 1: Viêm da quanh miệng với tổn thương là các sẩn nhỏ, đồng đều phân bố xung quanh miệng

2. LÂM SÀNG

POD lành tính và thường tự giới hạn. Ở một số bệnh nhân, POD tự khỏi trong vòng vài tháng mà không cần điều trị bằng thuốc, trong khi ở những bệnh nhân khác có thể tồn tại dai dẳng trong vài năm. Sử dụng corticosteroid tại chỗ làm nặng thêm tình trạng bệnh.

2.1 Viêm da quanh miệng cổ điển.

POD thường biểu hiện bằng nhiều nốt sẩn, sẩn đỏ, sẩn mụn nước, có thể có vảy, kích thước từ 1-2 mm. Các sẩn viêm và đóng vảy của POD thường gặp ở vùng quanh miệng, nhưng không thấy ở vùng hẹp xung quanh viền môi. Tổn thương của POD có thể gặp ở vùng quanh mũi và quanh hốc mắt. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 79 trẻ em và thanh thiếu niên bị POD, các tổn thương quanh miệng, quanh mũi hoặc quanh hốc mắt lần lượt có mặt ở 70, 43 và 25% bệnh nhân, có thể đi kèm với tổn thương ở những vùng khác như má, cằm, trán, cổ.

POD có thể không có triệu chứng hoặc kèm theo cảm giác châm chích hoặc bỏng rát từ nhẹ đến trung bình ở các vùng bị ảnh hưởng. Các tổn thương da thường tự khỏi mà không để lại sẹo.

2.2 Viêm da quanh miệng có u hạt.

Là một biến thể lâm sàng của POD thường xảy ra ở trẻ em trước tuổi dậy thì, thường gặp ở trẻ em da đen vùng biển Afro-Caribbean. Trẻ thường phát triển nhiều sẩn viêm nhỏ, màu thịt, nâu đỏ hoặc nâu vàng ở các vùng quanh miệng, quanh mũi hoặc mắt. Thường không có sẩn mủ và sẩn nước, và đôi khi các vị trí khác ngoài mặt cũng bị ảnh hưởng.

Hình 6: Tổn thương sẩn viêm nhỏ, màu da dạng u hạt quanh mũi và miệng

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán POD dựa vào tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng. Sự xuất hiện của nhiều sẩn viêm, sẩn mụn nước hoặc sẩn mụn mủ tập trung thành đám trên da quanh miệng, quanh mũi hoặc quanh mắt gợi ý chẩn đoán này. Các đặc điểm hỗ trợ chẩn đoán POD:

• Vùng da gần sát với viền môi.
• Có các đặc điểm của viêm da dạng chàm.
• Cảm giác bỏng rát hoặc châm chích.
• Tiền sử sử dụng corticosteroid tại chỗ hoặc dạng hít, bùng phát sau khi ngừng sử dụng.
• Không có nhân comedone.

Sinh thiết da hiếm khi được chỉ định, chủ yếu để chẩn đoán phân biệt. Đặc điểm mô bệnh học của POD không đặc hiệu và thay đổi tùy theo loại tổn thương. Xét nghiệm huyết thanh học không cần thiết để chẩn đoán POD.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Trứng cá thông thường: sẩn viêm hoặc sẩn mụn mủ có nhân comedone. Sự xuất hiện nhân comedone trên da ủng hộ chẩn đoán trứng cá. Trứng cá và POD có thể cùng tồn tại. Không giống như mụn trứng cá, POD thường không để lại sẹo.
• Trứng cá đỏ: sẩn viêm và mụn mủ phân bố chủ yếu ở vùng trung tâm mặt, có thể có ban đỏ và giãn mạch, tổn thương thường xuất hiện ở vùng má hơn so với quanh miệng.
• Viêm da dầu: thường gặp với các ban đỏ, vảy da vùng rãnh mũi má, hiếm khi xuất hiện sẩn mụn mủ và ít gặp ở các vùng da quanh miệng. Viêm da dầu thường xuất hiện tổn thương ở các vị trí khác như: rãnh cung lông mày, da dầu, vùng ngực lưng,…
• Viêm da tiếp xúc dị ứng: ban đỏ, sẩn đỏ, mụn nước, có thể có vảy da hoặc vảy tiết. Vị trí thường khởi đầu ở vùng tiếp xúc với dị nguyên và thường gây ngứa và không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh thông thường.
• Viêm da tiếp xúc kích ứng: có thể thấy các sẩn, mụn nước, vảy, ban đỏ hoặc phù nề. Bệnh nhân thường có cảm giác nóng rát nhiều tại tổn thương, thay vì ngứa. Tiền sử tiếp xúc có giá trị để xác định chẩn đoán.
• Chốc: thường gặp ở vị trí quanh mũi. Tổn thương thường là mụn nước, vảy tiết, vết trợt trên da, hiếm gặp các tổn thương sẩn mụn mủ giống trứng cá. Nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn giúp xác định chẩn đoán.
• Nấm thân hoặc nấm râu có thể xuất hiện với các sẩn viêm hoặc mụn mủ trên mặt. Không giống như POD, nấm da có sự phân bố không đối xứng.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1 Điều trị chung: Loại bỏ corticosteroid và các chất kích ứng da được coi là một biện pháp điều trị quan trọng cho tất cả bệnh nhân POD.

Bệnh thường bùng phát mạnh hơn sau khi ngưng sử dụng corticoid tại chỗ. Có thể giảm khả năng bùng phát bằng cách chuyển sử dụng corticosteroid tại chỗ loại mạnh hoặc trung bình sang loại yếu (ví dụ, hydrocortisone 1%) hoặc giảm dần tần suất sử dụng corticosteroid trước khi ngừng điều trị.

Giảm tiếp xúc với các yếu tố kích ứng da bao gồm:

• Làm sạch da nhẹ nhàng bằng chất tẩy rửa không chứa hương liệu, không xà phòng ngay sau đó rửa sạch hoàn toàn với nước.
• Hạn chế sử dụng các sản phẩm bôi ngoài da (ví dụ: mỹ phẩm, kem chống nắng, chất làm mềm da)

Khi tình trạng bệnh ổn định, có thể từ từ sử dụng lại các sản phẩm chăm sóc da (ví dụ: một sản phẩm mỗi tuần). Người bệnh cần chú ý theo dõi phản ứng của da với từng sản phẩm và ngưng sử dụng ngay khi có các đấu hiệu bất thường.

5.2 Viêm da quanh miệng thể nhẹ:

POD nhẹ khi tổn thương gặp với số lượng ít ở vùng da mặt và không gây khó chịu nhiểu cho bệnh nhân. Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ và thuốc kháng sinh tại chỗ là lựa chọn điều trị chính.

• Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ: bao gồm pimecrolimus và tacrolimus tại chỗ. Dữ liệu hiệu quả điều trị bằng pimecrolimus nhiều hơn so với tacrolimus và thuốc có dạng cream thích hợp sử dụng vùng mặt hơn so với dạng mỡ của tacrolimus.

Cách dùng: bôi 2 lần/ ngày. Dạng bào chế thuốc mỡ 0,03% hoặc 0,1%. Nồng độ 0,03%, thường được sử dụng cho trẻ em. Lâm sàng thường cải thiện trong 1 tháng đầu dùng thuốc.

• Erythromycin tại chỗ: bôi 2 lần/ngày. Sự cải thiện thường rõ ràng trong vòng 4-8 tuần.
• Metronidazole tại chỗ: metronidazole (0,75% hoặc 1%) 1 lần/ngày trong ít nhất tám tuần.

Nghiên cứu trên 108 bệnh nhân trong 8 tuần sử dụng Metronidazole 1% với tetracycline uống (250 mg x 2 lần / ngày). Cải thiện lâm sàng được quan sát thấy cả 2 nhóm, nhưng đáp ứng của tổn thương sẩn chậm hơn với liệu pháp metronidazole

Những bệnh nhân không đáp ứng trong vòng 4 – 8 tuần với pimecrolimus, erythromycin hoặc metronidazole tại chỗ có thể chuyển sang các liệu pháp toàn thân.

5.3 Viêm da quanh miệng mức độ trung bình đến nặng.

5.3.1 Thanh thiếu niên và người lớn.

Nhóm tetracyclin đường uống là liệu pháp ưu tiên cho thanh thiếu niên hoặc người lớn bị POD từ trung bình đến nặng. Erythromycin uống là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp được tetracyclin.

Nhóm tetracyclin đường uống: tetracyclin, doxycycline, minocycline được lựa chọn ưu tiên điều trị POD, cơ chế vẫn chưa được biết rõ, tác dụng chống viêm có thể giải thích cho hiệu quả của chúng.

Cách dùng: thời gian duy trì ít nhất 8 tuần.

• Tetracycline (250 – 500 mg x 2 lần / ngày)
• Doxycycline (50 – 100 mg x 2 lần / ngày hoặc 100 mg x 1 lần / ngày)
• Minocycline (50 – 100 mg x 2 lần / ngày hoặc 100 mg x 1 lần / ngày)

Tetracycline thường dung nạp tốt. Rối loạn tiêu hóa là một tác dụng phụ thường gặp. Các tác dụng phụ khác bao gồm nhạy cảm với ánh sáng và rối loạn sắc tố da.

Macrolide: sử dụng trong trường hợp không dung nạp tetracycline.

Erythromycin 500mg 2 lần/ ngày. Dùng chung với thức ăn có thể giúp giảm khó chịu ở đường tiêu hóa.

5.3.2.Trẻ em.

Ưu tiên sử dụng thuốc bôi tại chỗ trước trên đối tượng trẻ em.

Mặc dù trẻ lớn hơn có thể được điều trị bằng tetracycline, erythromycin đường uống được ưu tiên cho trẻ nhỏ và những bệnh nhân khác không dung nạp được tetracycline. Tetracyclin chống chỉ định ở trẻ em dưới tám tuổi vì có tác dụng phụ lên răng và xương vĩnh viễn. Mặc dù thời gian điều trị tetracycline dưới 22 ngày thường được coi là an toàn ở trẻ nhỏ, các liệu trình dài hơn thường được sử dụng cho POD.

Liều tối ưu của erythromycin cho POD chưa được thiết lập. Có thể sử dụng erythromycin 40 mg / kg ngày chia 2 -3 lần, tối đa 1000mg/ ngày cho trẻ > 4 tuổi. Dùng chung với thức ăn giúp giảm khó chịu ở đường tiêu hóa.

Azithromycin uống có thể là một giải pháp thay thế trong trường hợp không dung nạp erythromycin; azithromycin tỏ ra có hiệu quả đối với POD trong một loạt trường hợp.

Liệu trình và theo dõi – Kháng sinh đường uống thường sử dụng trong 8 tuần.

Các liệu pháp khác – Dữ liệu hạn chế cho thấy rằng các liệu pháp khác có thể có hiệu quả đối với POD bao gồm : ivermectin, azelaic acid 20%, clindamycin tại chỗ, hydrocortisone 1% lotion, tetracycline tại chỗ, gel adapalene 0,1%, và sulfacetamide-lưu huỳnh tại chỗ kết hợp với tetracycline uống.

Hiệu quả của isotretinoin đường uống đối với bệnh viêm da quanh miệng thể u hạt đã được báo cáo trên một số case lâm sàng.

Liệu pháp quang động có thể là một lựa chọn khác để điều trị POD. Sự can thiệp này hiệu quả hơn gel clindamycin trong một nghiên cứu trên 21 bệnh nhân. Tuy nhiên, bảy bệnh nhân đã bỏ nghiên cứu do kích ứng da liên quan đến liệu pháp quang động, và ba bệnh nhân phát triển chứng tăng sắc tố sau viêm liên quan đến điều trị.

6. TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

• Viêm da quanh miệng (POD) thường gặp ở nữ giới trẻ, có thể gặp ở người lớn tuổi, nam giới và trẻ em.Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ. Sử dụng corticosteroid tại chỗ được báo cáo làm nặng thêm và kéo dài tình trạng bệnh.
• Biểu hiện là các sẩn nhỏ, viêm, sẩn hoặc mụn mủ và đóng vảy xung quanh miệng, mũi, mắt.
• Viêm da quanh miệng u hạt là một biến thể của POD thường thấy ở trẻ em trước tuổi dậy thì. Mô bệnh học cho thấy hình ảnh thâm nhiễm u hạt ở những bệnh nhân này.
• Chẩn đoán POD thường dựa vào hỏi và khám bệnh. Đặc điểm mô bệnh học POD không đặc hiệu, sinh thiết da hiếm khi cần thiết.
• Điều trị POD bao gồm việc ngừng sử dụng corticosteroid tại chỗ và tránh các chất kích ứng da.
• Người lớn và trẻ em bị POD nhẹ nên sử dụng liệu pháp tại chỗ (Độ 2C), bao gồm pimecrolimus tại chỗ, erythromycin tại chỗ và metronidazole tại chỗ. Tacrolimus tại chỗ là một lựa chọn bổ sung cho liệu pháp.
• Người lớn mắc POD thể trung bình đến nặng nên điều trị bằng tetracycline uống (Độ 2B). Ví dụ bao gồm tetracycline, doxycycline và minocycline. Đáp ứng với liệu pháp kháng sinh đường uống thường chậm; một đợt điều trị kéo dài tám tuần.
• Trẻ em < tám tuổi mắc POD từ trung bình đến nặng không đáp ứng thuốc bôi, điều trị bằng erythromycin đường uống (Độ 2C). Azithromycin uống là một lựa chọn thay thế. Trẻ nhỏ không nên điều trị bằng tetracycline uống do ảnh hưởng đến sự phát triển của răng và xương.

Bài viết: BS Nguyễn Thị Thảo Nhi

Đăng bài: Phòng CTXH