Trường hợp ca bệnh Viêm da tự tạo

Viêm da do tự tạo (Dermatitis artefacta hay factitial dermatitis) là một rối loạn da giả tạo, thuộc nhóm bệnh da – tâm thần, đặc trưng bởi các tổn thương da do chính bệnh nhân gây ra nhưng thường phủ nhận hành vi này. Chẩn đoán được thực hiện bằng phương pháp loại trừ hơn là dựa trên các xét nghiệm, do đó đòi hỏi đầu tư đáng kể thời gian và nguồn lực. Việc điều trị cho những bệnh nhân này rất khó khăn vì nhiều người không hợp tác hiệu quả với bác sĩ da liễu. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 57 tuổi với các biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm da tự tạo.

1. Tổng quan về viêm da tự tạo

Viêm da do tự tạo (DA; rối loạn da do tự gây ra) là một rối loạn tâm thần da liễu hiếm gặp, đặc trưng bởi các tổn thương tự gây ra trên da, tóc, móng tay và/hoặc niêm mạc. Các tổn thương có hình thái và diễn biến thời gian bất thường, không phù hợp với các chẩn đoán phân biệt da liễu điển hình. Trong tình trạng này, bệnh nhân hoàn toàn nhận thức được việc tự tạo ra các tổn thương da của mình nhưng lại phủ nhận trách nhiệm. Bệnh nhân không thể chịu trách nhiệm về sự phát triển của các tổn thương và có thể không cung cấp chi tiết về nguyên nhân. Kết quả điều trị đạt được khi có sự tham gia của chuyên khoa tâm thần và da liễu, giải quyết đồng thời các khía cạnh về da liễu, tâm thần và tâm lý của bệnh. Phương pháp chăm sóc bệnh nhân không đối đầu giúp xây dựng mối quan hệ và lòng tin, tạo điều kiện thuận lợi cho việc duy trì điều trị. Việc nhấn mạnh vào giáo dục bệnh nhân, trấn an bằng sự hỗ trợ liên tục và tư vấn không phán xét là rất quan trọng.

2. Giới thiệu ca bệnh

2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân nam 57 tuổi nhập viện điều trị vào tháng 2 năm 2026: bệnh diễn biến khoảng hai mươi năm, biểu hiện đau tại da, người bệnh cào gãi nhiều, tự bôi nhiều loại thuốc không rõ loại (trong đó người nhà kể có loại thuốc điều trị mụn cóc). Sau tổn thương tiến triển loét da, một số lành để lại sẹo ở vùng đầu, mặt, ngực, chân. Người bệnh đã đi khám ở nhiều nơi, không rõ chẩn đoán và điều trị.

Khám lâm sàng: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, lo lắng về bệnh, mất ngủ. Tổn thương cơ bản: vết loét da kích thước từ 2-5cm; hình bầu dục, bờ chắc, đều, thẫm màu; đáy vết loét mềm, đỏ có dịch mủ vàng; ranh giới rõ, không có quầng viêm xung quanh; vị trí ở cẳng tay (02 vết loét), chân (03 vết loét). Một vài sẹo co kéo ở vùng mặt, đầu, ngực, tay chân. Người bệnh than đau tại các vết loét. Ngoài ra, xuất hiện các dát đỏ xung huyết nhỏ, phân bố rải rác thân mình, tay chân, có ngứa.

Không có dấu hiệu Helitrope, Gottron, giãn mạch quanh móng, đau mỏi cơ, đau khớp.

Tiền sử: mất ngủ trường diễn, dễ lo lắng và cáu gắt (chưa khám và điều trị gì), ngoài ra chưa phát hiện bệnh gì đặc biệt.

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Công thức máu: hồng cầu 5.03 T/l, Hgb 146 g/l, bạch cầu 6.2 G/l, tiểu cầu 352 G/l. Sinh hoá máu: đường máu, chức năng gan thận trong giới hạn bình thường.

Vi nấm soi tươi: không thấy nấm. Nuôi cấy vi khuẩn (mủ vết loét): có S.aureus mọc

Xét nghiệm miễn dịch: ANA hep2 có speckled – homogeneous 2+, ANA 23 profile âm tính, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp âm tính.

IGRA âm tính.

Mô bệnh học tổn thương vết loét ở cẳng chân: viêm loét thượng bì mạn tính không đặc hiệu-không thấy tế bào ác tính

Điều trị: kháng sinh toàn thân, kháng histamin, bôi corticoid và dưỡng ẩm tại tổn thương dát đỏ; bôi kháng sinh, chiếu Hene và băng bịt vết loét.

Chúng tôi đã giải thích cho gia đình tình trạng bệnh, tư vấn khám hội chẩn chuyên khoa tâm thần thì gia đình hiểu nhưng người bệnh không hợp tác khám. Người bệnh ra viện sau 01 tuần điều trị, tổn thương sạch, liền thương tốt.

2.3. Bàn luận

Trường hợp này phù hợp chẩn đoán viêm da tự tạo do: diễn biến mạn tính, tổn thương hình học rõ, sử dụng thuốc không kiểm soát, cào gãi nhiều, mô bệnh học không đặc hiệu và cải thiện nhanh khi được chăm sóc có kiểm soát. Tuy nhiên, người bệnh có kết quả miễn dịch ANA hep 2 dương tính, ANA 23 profile âm tính, chưa phát hiện các biểu hiện lâm sàng khác, vì vậy cần được khám và kiểm tra, theo dõi định kỳ thêm.

Viêm da tự tạo là một bệnh hiếm gặp và có thể bỏ sót chẩn đoán do biểu hiện không đồng nhất. Bệnh ảnh hưởng đến mọi giới tính, ở mọi lứa tuổi; không xác định được khuynh hướng chủng tộc hoặc dân tộc nào. Phụ nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn, với tỷ lệ ước tính từ 20:1 đến 4:1. Ở bệnh nhi, tỷ lệ mắc bệnh được cho là 1:23.000, với tỷ lệ mắc cao nhất ở giai đoạn cuối tuổi vị thành niên và đầu tuổi trưởng thành. 

Cơ chế bệnh sinh của viêm da tự tạo rất phức tạp và khác nhau giữa các bệnh nhân và hoàn cảnh cá nhân của họ. Rối loạn tâm lý được cho là yếu tố tiền đề, khởi phát và duy trì tần suất và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Quan điểm chung là bệnh nhân tạo ra các tổn thương da này để thỏa mãn nhu cầu hoặc mong muốn về mặt tâm lý hoặc cảm xúc, hoặc để tìm kiếm sự chú ý và điều trị y tế. Bệnh nhân có những căng thẳng trong cuộc sống đáng kể dẫn đến rối loạn căng thẳng sau chấn thương có thể thực hiện những hành động này trong những giai đoạn nhất định.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất rộng và đa dạng. Tổn thương có hình dạng “không sinh lý: tổn thương không phù hợp tiến triển tự nhiên của bệnh da. Các dạng tổn thương có thể gặp: vết loét (có hình học rõ ràng: tròn, bầu dục, tam giác, góc nhọn, góc tù…, bờ gọn, sắc nét, không có viêm lan toả); vết trầy xước (có dạng đường thẳng do gây ra bởi móng tay hoặc vật sắc nhọn); bọng nước (có thể có hình dạng không đều và phân bố bất thường, có thể do bỏng hoặc đốt điện hoặc sử dụng các sản phẩm hóa học, thuốc y tế hay do ma sát…); viêm mô mỡ (do chấn thương hoặc tiêm thuốc hoặc hóa chất gây ra); ban xuất huyết và bầm tím; sẹo teo da, sẹo co kéo… Tổn thương nhiều giai đoạn khác nhau cùng tồn tại, thường xuất hiện ở nơi người bệnh dễ tiếp cận như đầu mặt cổ, mặt trước thân mình, tay chân, thường không xuất hiện ở lưng giữa (vùng khó với).

Đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh: Các cảm giác chủ quan, chẳng hạn như đau và nóng rát, có thể bị phóng đại. Cần kiểm tra tiền sử tâm thần của người bệnh để xác định có tiền sử bản thân hay gia đình có bệnh tâm thần như: stress kéo dài, sang chấn tâm lý, trầm cảm, rối loạn nhân cách… Có thể thấy người bệnh phủ nhận hành vi gây tổn thương, cảm xúc không tương xứng như lo âu quá mức hay bình thản bất thường trước tổn thương nặng.

Chẩn đoán phân biệt: điều quan trọng là phải luôn ghi nhớ các chẩn đoán phân biệt rộng và khả năng tồn tại đồng thời các bệnh lý thực thể hoặc các tình trạng có biểu hiện tương tự. Chẩn đoán phân biệt với viêm da mủ hoại thư, viêm mạch hoại tử, lupus, bênh da bọng nước tự miễn, nhiễm trùng mạn… Việc kết hợp tiền sử bệnh và các phát hiện khi khám thường đủ để chẩn đoán ở hầu hết bệnh nhân.

Điều trị: việc điều trị cần được cá thể hóa, tập trung chủ yếu vào rối loạn tâm lý tiềm ẩn hoặc các yếu tố gây căng thẳng trong cuộc sống liên quan đến tình trạng bệnh. Cần lưu ý người bệnh có thể đã đến khám nhiều chuyên khoa trước khi đến các phòng khám da liễu và dễ cảm thấy thất vọng hoặc bị coi thường. Điều trị bao gồm việc xây dựng mối quan hệ hợp tác với bệnh nhân, điều trị triệu chứng ngoài da và điều trị tâm lý xã hội và/hoặc tâm thần lâu dài. Các phương pháp điều trị da liễu bao gồm làm sạch, bôi thuốc kháng sinh tại chỗ nếu cần, và băng kín để ngăn ngừa việc tiếp xúc với tổn thương

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi khi phát hiện bệnh, việc xác định các tác nhân gây căng thẳng cấp tính, tình trạng bệnh lý trước đó và các rối loạn tâm lý tiềm ẩn. Bệnh nhi mắc viêm da tự tạo được phát hiện sớm, điều trị và hỗ trợ thích hợp đã cho thấy kết quả lâu dài tốt; tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi mắc viêm da tự tạo và có các bệnh lý kèm theo phức tạp về y tế và tâm lý có nguy cơ nặng hơn, dễ tái phát hơn.

3. Kết luận

Viêm da tự tạo là một bệnh lý tâm thần da liễu phức tạp, thường liên quan đến các rối loạn tâm lý và căng thẳng trong cuộc sống. Tỷ lệ mắc thường bị đánh giá thấp do khó khăn trong chẩn đoán và tình trạng bỏ điều trị. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phụ thuộc vào khả năng gây tổn thương của từng cá nhân cũng như các bệnh lý đi kèm. Chẩn đoán thường kéo dài do phải trải qua nhiều chuyên khoa khác nhau trước khi đến gặp các bác sĩ chuyên khoa da liễu. Phương pháp điều trị tối ưu cần tiếp cận đa chuyên khoa tâm thần và da liễu giúp quản lý bệnh hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Rodríguez-Pichardo A, García-Bravo B, Rodríguez-Rey E, Camacho F. Dermatitis artefacta. Clinical study of 201 patients (1976-2006). In: 21 World Congress of Dermatology. 2007.

2.      Koo J, Do J, Lee C. Psychodermatology. J Am Acad Dermatol. 2000;43:848-53.

3.      Koblenzer CS. Psychotropic drugs in dermatology. Curr Opin Dermatol. 1996;3:214-9.

4.      Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol. 1996;34:1030-46.

5.      Harth W, Taube KM, Gieler U. Factitious disorders in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8:361-72.

Viết bài: BS.CKII Đăng Bích Diệp - Khoa Điều trị bệnh da nam giới

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội