Quản lý vảy nến ở phụ nữ có thai

posted 09/05/2022 Admin

Vảy nến là một bệnh rối loạn da mãn tính, đặc trưng bởi các sẩn và mảng đỏ ranh giới rõ, vảy trắng dễ bong. Vị trí thường gặp ở mặt duỗi các chi như khuỷu tay hoặc đầu gối hoặc da đầu. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản vì 3/4 bệnh nhân phát bệnh trước 40 tuổi. Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc ít gây rủi ro nhất cho thai nhi là vấn đề chính trong việc quản lý vảy nến ở phụ nữ có thai. Nên lên kế hoạch mang thai khi tình trạng bệnh nhẹ và đang không phải dùng thuốc để điều trị bệnh hoặc đang dùng liều tối thiểu có hiệu quả của các loại thuốc có tác dụng an toàn cho thai nhi tốt nhất. Đối với những bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình đến nặng nên trì hoãn mang thai.

1. MỐI LIÊN QUAN GIỮA VẢY NẾN VÀ THAI KÌ

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy mang thai có tác động tích cực tới bệnh vảy nến và các triệu chứng bệnh có nhiều khả năng cải thiện hơn là xấu đi, nếu chúng thay đổi. Tỷ lệ bệnh vảy nến cải thiện ở 30% –40% các trường hợp mang thai, có thể lên đến 65% đã được báo cáo. Các triệu chứng xấu đi được nhận thấy ở 10% –20% các trường hợp mang thai.

Phần lớn sự cải thiện được nhận thấy trong tam cá nguyệt đầu tiên và một số trong tam cá nguyệt thứ hai, và duy trì tác động ở các lần mang thai tiếp theo. Bệnh vảy nến thể mủ ít có sự thay đổi trong thai kì hơn so với các thể vảy nến khác. Cho con bú dường như không có ảnh hưởng quan trọng đến bệnh vảy nến.

Boyd và cộng sự nhận thấy rằng sự cải thiện của bệnh vảy nến trong thai kì có liên quan đến việc ức chế hệ thống miễn dịch qua tác động của hormone. Họ cho rằng progesterone đóng vai trò lớn nhất trong việc cải thiện bệnh vảy nến, những thay đổi nội tiết tố của thai kỳ có thể ảnh hưởng trực tiếp đến các tế bào sừng vì các tế bào này đã được chứng minh là chuyển hóa các hormone steroid như estrogen và progesterone. Nồng độ IL-10 cao trong thai kỳ cũng có thể có tác động tích cực đến bệnh vẩy nến. Các thuyết bổ sung về tác động tích cức của mang thai đối với bệnh vảy nến bao gồm sự ức chế hệ thống miễn dịch của thai nhi và các vai trò của lactogen nhau thai người và gonadotropin màng đệm ở người.

Các triệu chứng bệnh vảy nến có thể bùng phát trong thời kỳ hậu sản, 40% –90% phụ nữ bùng phát bệnh vảy nến trong thời kì hậu sản theo nhiều nghiên cứu.

Vảy nến thể khớp chiếm 10% –30% bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến. Mang thai có thể đóng vai trò là yếu tố khởi phát vảy nến thể khớp ở một số trường hợp, 30 – 40% phụ nữ bị viêm khớp vảy nến kết hợp sự khởi phát của bệnh viêm khớp với hậu sản hoặc quanh. Tuy nhiên, việc cải thiện tình trạng viêm khớp vảy nến trong thời kỳ mang thai đã được công nhận. Mặc dù mang thai nói chung có tác động thuận lợi đến bệnh vẩy nến, nhưng có một dạng bệnh có khuynh hướng mang thai.

Mang thai có thể là một yếu tố kích thích ảnh hưởng đến bệnh vảy nến thể mủ. Impetigo herpetiformislà một thể bệnh hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng liên quan đến các triệu chứng toàn thân ( hạ calci huyết, số lượng bạch cầu tăng cao, sốt) ngoài các tổn thương lan tỏa trên da. Thường khởi phát trước tháng thứ 6, bệnh thường tiến triển nặng và khó thuyên giảm trước khi sinh. Hầu hết bệnh nhân impetigo herpetiformis không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh vẩy nến. Bệnh thường không tái phát ở những lần mang thai tiếp theo. Do mức độ nghiêm trọng của biến thể vảy nến thể mủ này, cần điều trị bằng thuốc toàn thân với prednisone 15 – 60 mg / ngày.

Rất ít nghiên cứu về tác động của bệnh vẩy nến đối với thai kì, các nghiên cứu hiện có về mối liên quan giữa vảy nến và thai kì có kết quả còn nhiều tranh cãi:

2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị vảy nến được chia thành ba loại chính: liệu pháp tại chỗ, quang trị liệu và liệu pháp toàn thân. Lựa chọn điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, mức độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, các bệnh kèm theo và sở thích của bệnh nhân (bao gồm chi phí và thói quen), hiệu quả điều trị và đáp ứng của từng người bệnh. Bệnh nhân vảy nến với tổn thương da ít hơn 10% diện tích cơ thể có thể được quản lý với thuốc bôi tại chỗ. Liệu pháp quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân cần thiết đối với các bệnh nhân với tổn thương da nặng hơn. Liệu pháp tại chỗ và quang trị liệu thường được ưu tiên hơn liệu pháp toàn thân để điều trị cho phụ nữ mang thai vì lo ngại về tính an toàn.

Phác đồ điều trị vảy nến ở phụ nữ có thai về cơ bản tương tự như người bình thường, ngoại trừ một số loại thuốc tránh dùng trong thai kỳ và cần cân nhắc rủi ro / lợi ích khi sử dụng bởi nguy cơ thai nhi.

Liệu pháp đầu tay – Vảy nến với tổn thương da giới hạn ( < 5 – 10% diện tích bề mặt cơ thể) có thể được kiểm soát bằng liệu pháp tại chỗ, bao gồm kem dưỡng ẩm và corticosteroid bôi tại chỗ có hiệu lực thấp đến trung bình dựa trên các cân nhắc về tính an toàn

Chất làm mềm và dưỡng ẩm – Giảm ngứa, giảm vảy, được dung nạp tốt, không có tác dụng phụ.

Corticosteroid tại chỗ – Sử dụng corticosteroid tại chỗ ngắt quãng có thể kiểm soát bệnh mà không có hoặc tối thiểu nguy cơ cho mẹ hoặc thai nhi. Hầu hết các corticosteroid tại chỗ được FDA phân loại C cho thai kỳ. Không tìm thấy đủ bằng chứng liên quan đến việc sử dụng corticosteroid tại chỗ với tăng nguy cơ bất thường bẩm sinh, sinh non hoặc thai chết lưu. Tuy nhiên, có thể có mối liên quan giữa việc sử dụng corticosteroid tại chỗ mạnh và trẻ nhẹ cân. Vì vậy, đối với phụ nữ mang thai điều trị bằng corticosteroid tại chỗ có hiệu lực thấp hoặc trung bình được ưu tiên hơn. Phụ nữ có thai thường xuất hiện các vết rạn da và việc sử dụng corticosteroid tại chỗ có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện vết rạn ở các vị trí bôi thuốc.

Liệu pháp thứ hai – Khi bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ hoặc tổn thương da trên diện rộng, thì UVB dải hẹp được cân nhắc điều trị.

UVB dải hẹp ( 311 nm) – điều trị vảy nến với tổn thương da khu trú hoặc trên diện rộng với tính an toàn và hiệu quả cao ở phụ nữ mang thai. Nhược điểm chính là cần phải đi đến bệnh viện 3 lần/tuần để điều trị. UVB dải rộng (290 – 320 nm) là một giải pháp thay thế kém hiệu quả hơn một chút có thể được sử dụng nếu không có sẵn UVB dải hẹp. Tổn thương da khu trú có thể điều trị bằng laser excimer 308 nm. Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp ánh sáng cần liệu pháp hỗ trợ với thuốc làm mềm da, kem dưỡng ẩm hoặc corticosteroid bôi tại chỗ có hiệu lực thấp đến trung bình để giảm triệu chứng. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm: ban đỏ, khô da và ngứa. Tình trạng nám da trở nên trầm trọng hơn, rối loạn da nhạy cảm với ánh sáng trong thai kỳ cũng là một nguy cơ tiềm ẩn của liệu pháp quang trị liệu. Để giảm thiểu nguy cơ bị nám da, nên che chắn da mặt trong quá trình chiếu đèn. Thiếu folate ở người mẹ có liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh của thai nhi. Mối liên quan giữa tiếp xúc với ánh sáng UV làm giảm nồng độ folate trong huyết thanh được báo cáo trong 1 số nghiên cứu nhỏ lẻ.

Liệu pháp thứ ba – Nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ và quang trị liệu, cân nhắc sử dụng liệu pháp toàn thân. Thuốc ức chế hoại tử khối u TNF và cyclosporin có thể có hiệu quả đối với những bệnh nhân này. Tuy nhiên, dữ liệu về tính an toàn ở phụ nữ có thai còn hạn chế và cần cân nhắc kỹ trước điều trị toàn thân.

Thuốc sinh học kháng TNF – Mặc dù dữ liệu về kháng TNF trong thai kỳ còn hạn chế, nhưng ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh tính an toàn của chúng trong thai kỳ. Việc truyền certolizumab pegol, một chất sinh học kháng TNF pegylated, không chứa Fc được sử dụng cho bệnh vẩy nến, qua nhau thai là tối thiểu và ít hơn các chất sinh học chống TNF khác. Dữ liệu hạn chế hỗ trợ nguy cơ ức chế miễn dịch ở trẻ sơ sinh và khả năng gây quái thai thấp đối với tác nhân này

Adalimumab, etanercept và infliximab được FDA phân loại là loại B. Tuy nhiên, vì adalimumab, etanercept và infliximab có thể đi qua nhau thai và có thể được phát hiện ở trẻ sơ sinh cho đến vài tháng hoặc lâu hơn sau khi sinh, nên có lo ngại về khả năng ảnh hưởng sau sinh đối với trẻ sinh ra từ phụ nữ được điều trị. Mặc dù cách tiếp cận tốt nhất chưa được xác nhận, nhưng việc ngừng sử dụng những loại thuốc này trước khi kết thúc thai kỳ và hoãn tiêm vắc xin sống cho trẻ sơ sinh đã được đề xuất. Đối với infliximab, đề nghị ngừng sử dụng thuốc khi thai được 30 tuần tuổi (do khả năng lây truyền qua nhau thai chủ yếu xảy ra trong tam cá nguyệt thứ ba) và tránh sử dụng vắc xin sống cho trẻ sinh ra từ phụ nữ được điều trị cho đến khi trẻ được 7 tháng tuổi. Các biện pháp phòng ngừa tương tự có thể thích hợp cho adalimumab và etanercept. Một trẻ sơ sinh tiếp xúc với infliximab trong tử cung đã chết do nhiễm vi khuẩn Bacillus Calmette-Guérin (BCG) phổ biến sau khi nhận vắc xin BCG khi được ba tháng tuổi.

Cyclosporine – Cyclosporine là một chất ức chế calcineurin và FDA thai kỳ loại C. Nó có thể rất hiệu quả trong việc điều trị bệnh vẩy nến có tổn thương da nặng.

Dữ liệu về khả năng gây quái thai ở người được lấy chủ yếu từ những phụ nữ mang thai có tiền sử ghép tạng sử dụng cyclosporine trong thai kì. Nguy cơ gây quái thai ở con của những phụ nữ được điều trị bằng cyclosporin dường như thấp, nhưng những trường hợp sinh non và trẻ nhỏ so với tuổi thai đã được báo cáo, nó có thể liên quan đến tình trạng bệnh lý nền hơn là thuốc và cũng có thể liên quan đến cả tình trạng bệnh lý và thuốc. Một mối quan tâm khác là, trong một số nghiên cứu, trẻ sơ sinh có mẹ sử dụng cyclosporine bị giảm tế bào T và B; tuy nhiên, không rõ ràng rằng sự thay đổi này có bất kỳ ý nghĩa lâm sàng nào.

3. THUỐC ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG THAI KÌ

Một số liệu pháp hữu ích để điều trị bệnh vẩy nến ở người không mang thai được chống chỉ định ở phụ nữ có thai vì gây quái thai. Chúng bao gồm tazarotene, methotrexate và acitretin.

Tazarotene – Tazarotene là một retinoid được phê duyệt để điều trị tại chỗ bệnh vẩy nến. Tazarotene được FDA cho thai kỳ loại X và không được dùng cho phụ nữ mang thai.

Dưới 1% liều dùng được hấp thụ trên da bị vảy nến. Tuy nhiên, tazarotene bị tránh trong thời kỳ mang thai dựa trên dữ liệu isotretinoin uống có liên quan đến sự gia tăng đáng kể các dị tật bẩm sinh lớn. Phơi nhiễm isotretinoin qua đường uống trong ba tháng đầu có liên quan chặt chẽ đến bệnh lý phôi thai, bao gồm dị tật sọ mặt, tim, tuyến ức và hệ thần kinh trung ương.

Methotrexate – Methotrexate là một chất đối kháng folate và FDA thai kỳ loại X. Nó không được sử dụng để điều trị bệnh vẩy nến ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú vì nó gây quái thai và có thể cản trở sự trao đổi chất của tế bào ở trẻ bú mẹ . Nên tránh thụ thai trong ba tháng sau liều cuối cùng vì thuốc có thể tồn tại trong gan trong vài tháng.

Acitretin – Acitretin được FDA thai kỳ loại X, dựa trên bằng chứng retinoid làm tăng đáng kể tỷ lệ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng ở động vật thí nghiệm và người. Nó không được sử dụng để điều trị bệnh vẩy nến ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú. Acitretin có thể được chuyển hóa thành etretinate trong cơ thể, và etretinate tổn tại trong mô mỡ của cơ thể sau 52 tháng kể từ khi ngừng sử dụng acitretin. Vì lý do này, các chuyên gia khuyến cáo rằng nên tránh mang thai trong ba năm sau khi dùng liều acitretin cuối cùng.

4. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN TRONG THAI KÌ KHÁC

Một số liệu pháp điều trị bệnh vẩy nến khác, mặc dù không được coi là chống chỉ định cho phụ nữ mang thai mắc bệnh vẩy nến, nhưng cần cân nhắc sử dụng do lo ngại về tính an toàn hoặc hiệu quả thấp hơn.

Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ (tacrolimus, pimecrolimus) được FDA xếp vào loại C dành cho thai kỳ, chúng không đặc biệt hiệu quả trong bệnh vẩy nến; tuy nhiên, chúng có thể được sử dụng khi phải tránh dùng corticosteroid tại chỗ. Dựa trên các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và báo cáo ca bệnh của con người, chúng dường như không làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh do có phân tử lớn khó hấp thụ qua da. Điều trị bằng tacrolimus đường uống có thể làm tăng nguy cơ sinh con nhẹ cân và sinh non

Nhựa than đá – Than đá được FDA thai kỳ loại C. Dữ liệu an toàn cho nhựa than đá trong thai kỳ còn hạn chế. Mặc dù có lo ngại về các đặc tính gây đột biến tiềm ẩn của nhựa than đá dựa trên các nghiên cứu trên động vật, một báo cáo ca bệnh bao gồm 23 phụ nữ sử dụng các sản phẩm nhựa than đá trong thời kỳ mang thai không phát hiện sự gia tăng dị tật bẩm sinh. Thuốc bôi than đá có thể được xem xét sử dụng trong quý 2 và quý 3 của thai kỳ. Để phòng ngừa, người ta thường tránh dùng nhựa than đá trong ba tháng đầu của thai kỳ.

Calcipotriol – được FDA cho thai kỳ loại C. Các nghiên cứu trên chuột và thỏ đã không phát hiện tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Tăng calci huyết đã được báo cáo khi sử dụng quá nhiều tại chỗ, và lượng vitamin D quá mức có thể dẫn đến các bất thường về hệ xương ở con cái;

Anthralin – Những rủi ro khi điều trị bằng anthralin trong thai kỳ chưa được biết rõ. Do đó, việc sử dụng anthralin ở phụ nữ có thai không được khuyến khích.

PUVA – Sử dụng psoralen toàn thân và PUVA (PUVA) trong thời kỳ mang thai còn nhiều tranh cãi. Một số chuyên gia cho rằng nó có thể được sử dụng psoralen tại chỗ trong thai kì. Liệu pháp quang trị liệu PUVA được chỉ định là phương pháp can thiệp loại C.

Sulfasalazine – Sulfasalazine được FDA cho thai kỳ loại B. Báo cáo hàng loạt ca bệnh đã không tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ thai nghén bất lợi khi tiếp xúc với sulfasalazine trong thai kỳ. Mặc dù tính an toàn của sulfasalazine được đảm bảo, nhưng nó chỉ có hiệu quả tối thiểu trong điều trị bệnh vẩy nến.

Glucocorticoid toàn thân – Glucocorticoid toàn thân không được khuyến cáo để điều trị bệnh vẩy nến vì khả năng bùng phát bệnh vẩy nến nghiêm trọng khi ngừng thuốc. Một trường hợp ngoại lệ là bệnh vẩy nến thể mủ khi mang thai.

Ustekinumab – Ustekinumab, một kháng thể đơn dòng nhắm vào interleukin (IL) -12 và IL-23, cũng được FDA phân loại là loại B. Dữ liệu về sự an toàn của ustekinumab trong thai kỳ chủ yếu giới hạn trong các nghiên cứu trên động vật. Các trường hợp sinh con khỏe mạnh không biến chứng và sẩy thai tự nhiên đã được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị bằng ustekinumab trong thai kỳ. Trong khi chờ nghiên cứu thêm, liệu pháp sinh học kháng TNF được ưu tiên hơn ustekinumab đối với bệnh vẩy nến ở người mang thai.

Các tác nhân sinh học khác- Không có đủ dữ liệu liên quan đến việc thai nhi tiếp xúc với ixekizumab, secukinumab và brodalumab, các chất ức chế IL-17 mới hơn được phê duyệt để điều trị bệnh vẩy nến trung bình đến nặng. Một phân tích về cơ sở dữ liệu an toàn toàn cầu của nhà sản xuất cho secukinumab đến tháng 6 năm 2017 đã xác định không có trường hợp nào liên quan đến sẩy thai tự nhiên hoặc dị tật bẩm sinh. Không có đủ dữ liệu liên quan đến chất ức chế IL-23 guselkumab, tildrakizumab và risankizumab. Tương tự, không có đủ dữ liệu về apremilast, một chất ức chế phosphodiesterase loại 4 đường uống. Thận trọng ở mức độ vừa phải khi sử dụng các loại thuốc này trong thời kỳ mang thai.

Axit fumaric – Este axit fumaric được sử dụng để điều trị bệnh vẩy nến ở Châu Âu. Mặc dù các nghiên cứu trên động vật không cho thấy bất kỳ khả năng gây quái thai nào, nhưng có rất ít dữ liệu ở người. Do đó, việc sử dụng các este axit fumaric không được khuyến khích ở phụ nữ mang thai

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

Mối liên quan giữa vảy nến với thai kì hiện còn chưa rõ ràng. Vảy nến cải thiện từ 40 – 60% và nặng hơn ở 10 – 20% phụ nữ có thai, ổn định trong số còn lại. Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc ít gây rủi ro nhất cho thai nhi là vấn đề chính trong việc quản lý vảy nến ở phụ nữ có thai.
Nên mang thai khi bệnh thuyên giảm, đang ngừng thuốc hoặc dùng liều tối thiểu có hiệu quả các loại thuốc an toàn cho thai nhi.
Vảy nến mức độ nhẹ ( dưới 5 – 10% diện tích cơ thể), khuyến cáo điều trị tại chỗ thay vì liệu pháp toàn thân (Độ 2C). Dưỡng ẩm giảm mức độ khó chịu kết hợp corticosteroid bôi tại chỗ hiệu lực thấp đến trung bình.
Vảy nến thai kì không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ, cân nhắc sử dụng UVB dải hẹp hơn liệu pháp toàn thân vì tính an toàn và tính hiệu quả trong thai kỳ (Độ 2C). Bệnh vảy nến thường cải thiện trong thai kỳ, cân nhắc chuyển sang liệu pháp quang trị liệu đối với những phụ nữ sử dụng thuốc toàn thân trước khi mang thai.
Chống chỉ định dùng tazarotene, methotrexate và acitretin khi mang thai.

Tài liệu tham khảo:

Miriam Keltz Pomeranz, MD Bruce E Strober, MD, PhD. Management of psoriasis in pregnancy. Uptodate.
Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg2002;6:561-70
Clara Ferreira, MD,¹Alexandra Azevedo, MD,² Miguel Nogueira. Management of psoriasis in pregnancy – a review of the evidence to date. Drugs in Context 2020;
Amanda E Tauscher ¹, Alan B Fleischer Jr, Kathy C Phelps, Steven R Feldman. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002.