Phì đại lợi do cyclosporin A

1. Giới thiệu

Cyclosporin A (CsA) là một thuốc ức chế miễn dịch thường dùng trong da liễu, đặc biệt mang lại hiệu quả cao trong điều trị vảy nến nặng, viêm da cơ địa nặng, hội chứng Lyell. Tuy nhiên, một tác dụng phụ quan trọng của cyclosporin A mà vẫn chưa được quan tâm đúng mực đó là phì đại lợi.

Tác dụng phụ này cần phải được quan tâm bởi nó không chỉ gây ảnh hưởng đến các chức năng quan trọng của con người đó là nhai, cười và nói, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, mà về lâu dài còn có thể ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân, đặc biệt trên những bệnh nhân vảy nến nặng hay viêm da cơ địa, vốn đã rất mặc cảm về ngoại hình, tất cả góp phần làm xấu đi toàn trạng chung cũng như sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Vì lẽ đó, việc tầm soát và điều trị sớm tác dụng phụ này ở bệnh nhân điều trị cyclosporin A là khá quan trọng.

2. Cyclosporin a là thuốc gì?

2.1. Cơ chế tác dụng

Cơ chế hoạt động của CsA vẫn chưa được hiểu hoàn toàn đầy đủ. Vai trò được chứng minh nhiều nhất của CsA trong vảy nến là tác dụng của nó lên tế bào lympho T thông qua ức chế enzym nội bào calcineurin, dẫn đến giảm sản xuất IL-2 và kết quả là giảm số lượng tế bào T CD4+ và CD8+ hoạt hóa trong thượng bì. CsA cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến các tế bào trình diện kháng nguyên (chẳng hạn như tế bào Langerhans), tế bào mast và tế bào sừng. CsA cũng ức chế sản xuất interferon-γ (IFN-γ), điều hòa làm giảm sản xuất phân tử kết dính gian bào 1 (ICAM-1) -  đóng một vai trò trong quá trình miễn dịch bằng cách ảnh hưởng đến quá trình di chuyển các tế bào viêm khác nhau như bạch cầu trong tuần hoàn [1].

2.2. Một số chỉ định chính trong da liễu

- Chỉ định được Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận trong vảy nến nặng; vảy nến kháng trị.

2.3. Tác dụng phụ

- Quan trọng nhất là độc thận và tăng huyết áp. Nguy cơ bị 2 tác dụng phụ này tăng theo liều và thời gian dùng thuốc

- Các tác dụng phụ khác: đau đầu, dị cảm, rậm lông, tăng kali máu, tăng acid uric máu, rối loạn lipid máu: tăng cholesterol, LDLC, triglycerid, ung thư da không phải melanoma, lymphoma, phì đại lợi…

3. Phì đại lợi do cyclosporin A

3.1. Phì đại lợi do cyclosporin A là gì?

Phì đại lợi (hay quá sản lợi) do cyclosporin (Overgrowth of Gingiva Induced by Cyclosporine A, OGIC) gặp ở khoảng 25% đến 81% bệnh nhân sử dụng cyclosporin và thường biểu hiện trong vòng 6 tháng đầu kể từ khi bắt đầu điều trị[2][3]. Ngoài ra, có tới 90% bệnh nhân được ghép tạng điều trị bằng cyclosporin A có OGIC [4][5].

3.2. Nguyên nhân

Cơ chế chính xác của phì đại lợi do cyclosporin vẫn chưa được biết, mặc dù một số giả thiết đã được được ra, chẳng hạn như sự điều hòa làm tăng biểu hiện của các cytokine viêm trong nước bọt, bao gồm IL-1α, IL-6, và IL-8; tăng sinh nguyên bào sợi của lợi và tế bào thượng bì; và ức chế quá trình chết theo chương trình của tế bào lợi.

3.3. Phì đại lợi do cyclosporin A biểu hiện như thế nào?

Phì đại lợi do cyclosporin đặc trưng bởi sự mở rộng của nhú lợi trùm lên thân răng, biểu hiện rõ hơn ở mặt môi của răng so với mặt lưỡi và mặt vòm miệng của răng[2].

Tình trạng mảng bảm, viêm nha chu và chảy máu cũng có thể hiện hữu.

Các chẩn đoán phân biệt bao gồm u hạt ở miệng, sarcoidosis, bệnh u hạt viêm đa mạch, phì đại lợi trong bệnh bạch cầu nguyên bào tủy cấp và bệnh scurvy. Việc khai thác kỹ tiền sử và khám toàn thân tỉ mỉ, cùng với mô bệnh học khi cần là cần thiết để chẩn đoán sớm và chính xác.

Hình 1. Phì đại lợi độ III ở một học sinh trung học sau khi sử dụng 18 tháng cyclosporin A liều 150-250mg/ngày để điều trị thiếu máu bất sản (Nguồn Sheetanshu Kumar).

Hình 2. Phì đại lợi độ III ở một cậu bé 7 tuổi sau vài tháng sử dụng cyclosporin để điều trị thiếu máu bất sản nặng (Nguồn Bina S. Menon).

3.4. Phì đại lợi có mấy mức độ?

Phân loại Mc Gaw và cs (1987)

-  Độ 0: không có phì đại lợi, bờ lợi có góc thoải dần

-  Độ 1: Tù bờ lợi

-  Độ 2: Phì đại lợi trung bình (phủ đến 1/3 chiều dài thân răng)

-  Độ 3: Phì đại lợi rõ (phủ hơn 1/3 chiều dài thân răng)

3.5. Yếu tố nào ảnh hưởng đến tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của phì đại lợi?

-  Tình trạng vệ sinh răng miệng

-  Liều lượng và thời gian điều trị cyclosporine

-  Nồng độ cyclosporin trong máu và mô

-  Thuốc dùng đồng thời

-  Tuổi và giới tính của bệnh nhân

-  Tình trạng bệnh lý nền [2][3].

3.6. Phì đại lợi có thể gây ra những hậu quả gì?

-  Tích tụ mảng bám vi khuẩn

-  Chảy máu lợi

-  Viêm nha chu, đặc biệt là ở vùng trước hàm trên và hàm dưới.

-  Vấn đề về thẩm mỹ

-  Có thể hạn chế đáng kể các hoạt động chức năng như nhai, cười và nói. Lâu dần có thể dẫn đến các vấn đề về tâm lý.

3.7. Phì đại lợi có điều trị được không?

- Các phương pháp điều trị chính

+ Đổi thuốc hoặc giảm liều cyclosporin

+ Vệ sinh răng miệng

+ Cắt bỏ mô lợi tăng sản (Gingivectomy) bằng phẫu thuật, laser CO2, YAG, hoặc laser diode [13]

+ Laser cường độ thấp (LLLT), laser diode điều biến quang sinh học và laser bước sóng kép (904/650 nm) [7]

- Tiếp cận điều trị

+ Thực tế lâm sàng cho thấy, nhiều trường hợp không thể giảm liều hoặc ngừng thuốc CsA. Các loại thuốc thay thế khác cũng có tác dụng phụ riêng.

+ Các quy trình vệ sinh răng miệng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát OGIC, nhưng không thể ức chế sự phát triển của nó.

+ Can thiệp phẫu thuật được một số tác giả cho rằng chỉ nên chỉ định cho các trường hợp quan tâm nhiều về vấn đề thẩm mỹ. Nhưng các khuyến cáo khác lại cho rằng, nên chỉ định cho những bệnh nhân phì đại lợi từ trung bình đến nặng mà không cải thiện khi đã giảm liều CsA, duy trì vệ sinh răng miệng đúng cách hoặc sau một đợt điều trị ngắn kháng sinh. Các phương pháp này có hiệu quả và giúp vết thương nhanh lành chỉ với cảm giác khó chịu nhẹ. Nhìn chung, khi bệnh nhân không thể ngừng hoặc thay thế thuốc cũng như các biện pháp dự phòng không thành công, thuật cắt bỏ mô lợi lúc này vẫn là lựa chọn điều trị duy nhất[7].

+ Laser cường độ thấp (LLLT), laser diode điều biến quang sinh học và laser bước sóng kép (904/650 nm) cũng ghi nhận lợi ích hỗ trợ[5].

- Cần thiết hội chẩn với nha sĩ cũng như khuyến cáo bệnh nhân khám nha khoa 3 tháng một lần.

- Phát hiện sớm các vấn đề về tâm lý do phì đại lợi gây ra cho bệnh nhân để hội chẩn sớm với các bác sĩ chuyên khoa tâm thần, không để toàn trạng chung của bệnh nhân trở nên xấu đi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Schreiber SL, Crabtree GR. The mechanism of action of cyclosporin and FK506. Immunol Today. 1992;13(4):136–142

2. Ponnaiyan D, Jegadeesan V. Cyclosporine A: novel concepts in its role in drug-induced gingival overgrowth. Dent Res J (Isfahan). 2015;12(6): 499-506. doi:10.4103/1735-3327.170546

3. Seymour RA, Jacobs DJ. Cyclosporin and the gingival tissues. J Clin Periodontol. 1992;19(1):1-11. doi:10.1111/j.1600-051X.1992.tb01140.x

4. Daley, T.; Wysocki, G.; Day, C. Clinical and pharmacologic correlations in cyclosporine-induced gingival hyperplasia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1986, 62, 417–421. [CrossRef]

5. Kuo, P.-J.; Tu, H.-P.; Chin, Y.-T.; Lu, S.-H.; Chiang, C.-Y.; Chen, R.-Y.; Fu, E. Cyclosporine-A inhibits MMP-2 and -9 activities in the presence of Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide: An experiment in human gingival fibroblast and U937 macrophage co-culture. J. Periodontal Res. 2012, 47, 431–438. [CrossRef]

6. D'Errico B, Albanese A. Drug-induced gingival hyperplasia, treatment with diode laser. Ann Stomatol (Roma). 2013. 4:14. [Medline]. [Full Text].

7. Cafaro A, Arduino PG, Broccoletti R, Romagnoli E. Low level laser therapy (LLLT) as adjuvant in the management of drug induced gingival hyperplasia: a case report. Ann Stomatol (Roma). 2013. 4:8-9. [Medline]. [Full Text].

Viết bài: THS.BS Trịnh Ngọc Phát

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội