Điều trị đích trong Ung thư hắc tố ở người Việt Nam

Ung thư hắc tố (melanoma) phát sinh từ tế bào hắc tố - tế bào tạo melanin. Tổn thương có thể ở da, dưới móng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, niêm mạc và hiếm hơn ở mắt. Nếu phát hiện muộn, bệnh có thể di căn đến hạch, phổi, gan, não và các cơ quan khác. Điều trị hiện nay không chỉ dựa vào phẫu thuật hoặc hóa trị. Điều trị đích dựa trên đột biến gen của khối u để lựa chọn thuốc phù hợp, đặc biệt ở giai đoạn muộn.

 Vị trí thường gặp và dấu hiệu cảnh báo ở người Việt Nam

Ở người da trắng, bệnh thường gặp ở vùng da hở và liên quan rõ hơn với tia cực tím. Ở người châu Á, trong đó có Việt Nam, bệnh thường gặp hơn ở:

• Lòng bàn chân, lòng bàn tay.
• Vùng dưới móng.
• Niêm mạc mũi - xoang, khoang miệng.
• Cơ quan sinh dục hoặc hậu môn - trực tràng.

Vị trí kín khiến bệnh dễ bị bỏ sót.

Vệt đen dưới móng có thể bị nhầm với tụ máu; mảng sắc tố ở gót chân có thể bị coi là chai chân, nấm da, hạt cơm hoặc nốt ruồi. Trong nghiên cứu tại Hà Nội trên 84 người bệnh ung thư hắc tố đầu chi, gần 80% có triệu chứng trên một năm trước phẫu thuật; 65,5% được chẩn đoán ở giai đoạn II hoặc III; 60,7% có loét đại thể.

Dấu hiệu cần khám sớm:

• Mảng nâu - đen ở lòng bàn chân lớn dần.
• Nốt sắc tố thay đổi nhanh.
• Vết loét dai dẳng.
• Dải đen dưới móng rộng dần.

 Khác biệt sinh học quyết định đích điều trị

Không phải mọi ung thư hắc tố hình thành theo cùng một cơ chế. Ở ung thư hắc tố da liên quan ánh nắng, tia cực tím gây tổn thương DNA. Đột biến BRAF V600 làm tín hiệu tăng trưởng của tế bào bị “bật” liên tục, gây tăng sinh mất kiểm soát. Đột biến này gặp ở khoảng 40-50% ung thư hắc tố nói chung và phổ biến hơn ở ung thư hắc tố da của người da trắng.

Ở ung thư hắc tố đầu chi và niêm mạc - các thể thường gặp hơn ở người Việt Nam - mối liên quan với ánh nắng không rõ. Nhóm này thường:

• Có tỷ lệ BRAF thấp hơn.
• Có thể gặp KIT, NRAS, NF1.
• Có thể có bất thường số lượng bản sao gen.
• Có nhiều biến đổi cấu trúc nhiễm sắc thể hơn.

Một số nghiên cứu gợi ý tổn thương ở vùng chịu lực như gót chân có thể liên quan yếu tố cơ học kéo dài. Tuy nhiên, không nên coi đi lại, lao động hoặc một lần va chạm là nguyên nhân trực tiếp gây ung thư.

Điều trị đích khóa tín hiệu tăng trưởng của khối u

Điều trị đích chặn đường truyền tín hiệu mà tế bào ung thư phụ thuộc để tăng sinh. Có thể hình dung khối u có một “công tắc” tăng trưởng bị kẹt ở trạng thái bật; thuốc điều trị đích tìm cách khóa công tắc đó.

Trước khi chọn thuốc, bác sĩ cần xét nghiệm mẫu mô để:

• Xác định đột biến gen hoặc bất thường nhiễm sắc thể.
• Tìm đúng “đích” cần tác động.
• Đánh giá có một hay nhiều đường tín hiệu cần kiểm soát.

BRAF V600 là đích điều trị rõ nhất

Đây là nhóm có bằng chứng hiệu quả rõ nhất. Với bệnh giai đoạn muộn không thể phẫu thuật hoặc đã di căn, nếu có BRAF V600, có thể phối hợp thuốc ức chế BRAF và MEK.

Các phối hợp thường gặp:

• Dabrafenib + trametinib.
• Encorafenib + binimetinib.
• Vemurafenib + cobimetinib.

Phối hợp hai thuốc giúp tăng hiệu quả và hạn chế một phần kháng thuốc so với chỉ ức chế BRAF. Đáp ứng thường tương đối nhanh, nên có thể hữu ích khi khối u phát triển nhanh, gây nhiều triệu chứng hoặc đe dọa chức năng cơ quan.

Ở một số người bệnh đã phẫu thuật triệt căn ung thư hắc tố giai đoạn III nguy cơ cao có BRAF V600, dabrafenib kết hợp trametinib cũng có thể dùng điều trị bổ trợ nhằm giảm nguy cơ tái phát.

KIT có vai trò ở u đầu chi và niêm mạc

Ở ung thư hắc tố đầu chi và niêm mạc, bất thường KIT cần được quan tâm. Một số người bệnh có đột biến KIT phù hợp có thể đáp ứng với thuốc ức chế KIT như imatinib.

Cần lưu ý:

• Không phải mọi trường hợp đầu chi hoặc niêm mạc đều dùng được thuốc này.
• Hiệu quả phụ thuộc loại bất thường KIT.
• Đáp ứng thường không bền vững như BRAF/MEK ở khối u có BRAF V600.

NRAS, NF1 hoặc CDK4/CCND1 giúp hiểu thêm sinh học khối u và có thể mở ra cơ hội nghiên cứu lâm sàng. Hiện đa số chưa có thuốc đích dùng thường quy với hiệu quả đã được khẳng định như BRAF/MEK.

 Điều trị đích ở người Việt Nam theo cùng nguyên tắc

Nếu khối u có BRAF V600, chỉ định điều trị đích ở người Việt Nam về nguyên tắc không khác hướng dẫn quốc tế: phối hợp ức chế BRAF/MEK trong tình huống phù hợp. Nếu có KIT phù hợp, bác sĩ có thể cân nhắc thuốc nhắm KIT.

Khác biệt chính là tỷ lệ người bệnh có đích phù hợp. Do ung thư hắc tố đầu chi và niêm mạc có tỷ lệ BRAF thấp hơn, số người bệnh Việt Nam đủ điều kiện dùng BRAF/MEK có thể thấp hơn ở các nước có nhiều ung thư hắc tố da liên quan tia cực tím. Đây là khác biệt sinh học của khối u, không phải do thuốc kém tác dụng ở người Việt Nam.

Dữ liệu trong nước còn hạn chế. Chưa có nghiên cứu đủ lớn tại Việt Nam để xác định riêng hiệu quả BRAF/MEK. Kết quả điều trị còn phụ thuộc đặc điểm khối u, giai đoạn bệnh, vị trí di căn, sức khỏe và khả năng tiếp cận điều trị.

Những vấn đề cần trao đổi với bác sĩ sau chẩn đoán

Sau chẩn đoán, người bệnh nên trao đổi với bác sĩ:

• Khối u thuộc thể da thông thường, đầu chi, dưới móng hay niêm mạc?
• Bệnh ở giai đoạn nào, còn khả năng phẫu thuật triệt căn không?
• Có cần xét nghiệm BRAF V600; nếu âm tính, có nên xét nghiệm KIT, NRAS hoặc NF1?
• Mục tiêu điều trị là chữa khỏi, giảm nguy cơ tái phát hay kiểm soát bệnh lan rộng?

 Thông điệp chính là phát hiện sớm và điều trị theo đặc điểm từng khối u. Vết đen bất thường ở lòng bàn chân hoặc dưới móng không nên bị xem nhẹ. Khi cần điều trị toàn thân, xét nghiệm gen giúp lựa chọn điều trị đích, miễn dịch trị liệu hoặc phối hợp nhiều phương pháp.

Tài liệu tham khảo

1. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics—Update 2024. European Journal of Cancer. 2024.

2. Mao L, Qi Z, Zhang L, Guo J, Si L. Immunotherapy in Acral and Mucosal Melanoma: Current Status and Future Directions. Frontiers in Immunology. 2021;12:680407. doi:10.3389/fimmu.2021.680407.

3. Survival Profiles and Predictive Factors of Acral Melanoma in Viet Nam. Biomedical Research and Therapy.

4. Seth R, Messersmith H, Kaur V, et al. Systemic Therapy for Melanoma: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2023. doi:10.1200/JCO.23.01136.

5. Long GV, Hauschild A, Santinami M, et al. Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in Stage III BRAF-Mutated Melanoma. New England Journal of Medicine. 2017;377:1813–1823. doi:10.1056/NEJMoa1708539.

Viết bài:  ThS.BS. Lê Thanh Hiền - Nhóm chuyên đề Ung thư tế bào hắc tố 

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội