Các phương pháp điều trị hạt cơm

Hạt cơm là tình trạng bệnh lý do sự tăng sinh lành tính của các tế bào biểu bì ở da và niêm mạc, do virus có tên Human Papiloma Virus (HPV) gây nên. Hiện tại chưa có liệu pháp kháng virus đặc hiệu nào để điều trị nhiễm HPV. Các phương pháp điều trị tập trung chủ yếu vào việc phá hủy tổn thương có thể nhìn thấy hoặc gây độc tế bào đối với các tế bào bị nhiễm virus.

Hạt cơm thường thường thoái triển tự phát ở trẻ em sau vài tháng, khoảng 50% tự thoái triển  sau 1 năm, 2/3 thoái triển sau 2 năm. Hạt cơm ở người lớn thường kéo dài hơn. Do tính chất lành tính và tự giới hạn của hạt cơm, việc theo dõi không điều trị là một trong những lựa chọn cần xét đến và nếu điều trị thì nên tránh các phương pháp điều trị gây sẹo.

1.Liệu pháp bôi tại chỗ

1.1. Acid salicylic: Acid salicylic bôi tại chỗ là lựa chọn đầu tay cho các thể lâm sàng ở da như hạt cơm thường, hạt cơm phẳng, hạt cơm bàn chân bàn tay, hạt cơm quanh móng ở cả trẻ em và người lớn.

– Cơ chế hoạt động của acid salicylic chưa rõ, có thể do tác dụng bạt sừng, gây kích ứng nhẹ từ đó có thể kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể.

– Cách dùng: bôi hàng ngày đến khi quan sát thấy tổn thương đang thoái triển (điều này có thể cần đến 12-16 tuần).

– Phối hợp điều trị: Thuốc có thể phối hợp với phẫu thuật lạnh, PDL, 5-FU, podophyllotoxin.

– Tác dụng phụ gồm có: gây kích ứng tại chỗ, ngứa rát, đau, bọng nước, ngộ độc salisylic tuy nhiên những tác dụng phụ này thường nhẹ.

1.2. Bạc nitrate: Một lựa chọn đầu tay khác cho hạt cơm thường là bạc nitrate bôi tại chỗ.

– Cơ hế hoạt động của bạc nitate là ăn mòn da

– Các chế phẩm chứa bạc nitrate có nhiều nồng độ khác nhau như dạng lotion 0.5%, dạng dung dịch (20, 25, 40 hoặc 50

– Cách dùng: chấm 2 lần/tuần

– Tác dụng phụ: có thể gây sẹo sắc tố vì vậy nên cẩn trọng khi sử dụng bạc nitrate để tránh đốt cháy da quá mức hoặc sự thay đổi màu da không thể đảo ngược.

1.3. Tretinoin: Là lựa chọn đầu tay trong điều trị hạt cơm phẳng.

– Theo thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên của Ep Kubeyinje và cộng sự trên 50 trẻ bị hạt cơm phẳng cho thấy sau 12 tuần tỉ lệ chữa khỏi của nhóm dùng tretinoin 0.05% cream đạt 84.6% so với 32% của nhóm đối chứng. Cơ chế hoạt động: thông qua điều hòa sự biệt hóa và tăng sinh tế bào.

– Cách dùng: tretinoin 0.05% cream bôi hàng ngày cho đến khi hết tổn thương.

– Tác dụng phụ: Viêm da do retinoid như cảm giác châm chích, nóng đỏ tại tổn thương, thường gặp trong 2 tuần đầu sau đó giảm dần.

1.4. Fluorourcil

Fluorouracil 5% được FDA thông qua để điều trị dày sừng sáng và ung thư biểu mô tế bào đáy. Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy fluorouracil có tác dụng làm sạch tổn thương hạt cơm không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác, tuy nhiên bằng chứng còn hạn chế.

– Cơ chế hoạt động: ức chế tổng hợp AND và ARN từ đó ngăn chặn sự nhân lên của tế bào.

– Cách dùng: 5 – Fluorouracil cream 5% bôi 1-2 lần/ngày tối đa 4 tuần có/không băng bịt.

– Tác dụng phụ: kích ứng, viêm, ban đỏ, đau, thay đổi màu da, loét trợt.

1.5. Imiquimod

Imiquimod là một amine dị vòng imidazoquinoline, imiquimod 5% đã được FDA thông qua để điều trị sùi mào gà ở sinh dục và quanh hậu môn ở người lớn, dày sừng ánh sáng, ung thư biểu mô tế bào đáy.

– Cơ chế tác dụng: kích thích miễn dịch tại chỗ sản xuất interferon α và cytokine địa phương.

– Cách dùng

• Có nhiều cách dùng: bôi ngày 2 lần, bôi 1 lần/ngày x 5 lần/tuần cho đến khi sạch tổn thương, hoặc bôi tuần 3 lần (cách ngày bôi 1 lần). Thời gian sử dụng thuốc tối đa 6 tháng.
• Để tăng hiệu quả có thể dùng các phương pháp sau: Đầu tiên dùng phẫu thuật lạnh hoặc laser hoặc salicylic trước, sau đó dùng imiquimod.
• Tỷ lệ khỏi được báo cáo lên tới 80%. Với đối tượng suy giảm miễn dịch hiệu quả kém hơn.

– Tác dụng phụ: không có tác dụng phụ toàn thân nào được quan sát thất, chủ yếu là tác dụng phụ tại chỗ như ban đỏ, phù nề, trợt tại vị trí bôi và xung quanh.

1.6. Liệu pháp miễn dịch tiếp xúc

Liệu pháp miễn dịch tiếp xúc với các chất nhạy cảm tại chỗ như dinitrochlorobenzene, diphencyprone, và acid squaric dibutylester, hiện tại chỉ còn acid squaric dibutylester được sử dùng.

• Tỷ lệ thuyên giảm lên tới 92% đã được báo cáo.
• Cơ chế tác dụng: gây viêm da tiếp xúc dị ứng tại chỗ và kích thích phản ứng miễn dịch giúp tăng cường thanh thải virus khỏi mô.
• Cách dùng: bôi thuốc (nồng độ lên tới 3%) lên 1 tổn thương hoặc phần trên cẳng tay, sau 2 tuần nồng độ thuốc được pha loãng (0.0001–0.3%) để đánh giá nồng độ tối thiểu có khả năng gây phản ứng dạng chàm. Trong trường hợp thất bại trong việc gây phản ứng dạng chàm trong vòng 1 tuần, có thể sử dụng nồng độ cao hơn, nếu phản ứng nghiêm trọng xảy ra, dừng thuốc 3-6 ngày và giảm nồng độ thuốc trong lần tiếp theo. Sau đó bôi tổn thương 2 lần/tuần bằng tăm bông. Liệu pháp này nên được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm và không nên sử dụng tại nhà.
• Tác dụng phụ gồm: viêm da tiếp xúc dị ứng lan rộng, thay đổi sắc tố da, nổi hạch khu vực, phát ban dạng hồng ban đa dạng, mày đay.

1.7. Một số liệu pháp bôi tại chỗ khác

– Kẽm sulfate: cơ chế hoạt động là cải thiện đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể. Thử nghiệm lâm sàng mù đôi của Sharquie KE và cộng sự sử dụng dung dịch kẽm sulfate 10%, 5%, và nước cất bôi tổn thương 3 lần/ngày trong 4 tuần trên 90 bệnh nhân (gồm 50 bệnh nhân bị hạt cơm thường và 40 bệnh nhân bị hạt cơm phẳng) được phân nhóm ngẫu nhiên cho kết quả tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở nhóm bị hạt cơm phẳng là 85.7%, 42.8%, 10% và ở nhóm bị hạt cơm thường là 11%, 5%, 0% tương ứng với 3 nhóm nghiên cứu. Thử nghiệm đua ra kết luận rằng dung dịch kẽm sulfate 10% là phương thức an toàn và hiệu quả để điều trị hạt cơm phẳng.

– Formaldehyde dung dịch 7% hoặc gel 3% và glutaraldehyde 10% dạng dung dịch hoặc dạng gel chấm hàng ngày trong khoảng 3 tháng. Cơ chế hoạt động là gây hoại tử nông bề mặt mô ngay tức thì bằng cách khử nước của mô bị ảnh hưởng vì vậy nên loại bỏ bề mặt mô bị hỏng trước khi bôi lại thuốc. Tác dụng phụ gồm có gây khô, nứt, màu nâu thoáng qua (chỉ với glutaraldehyde). Nên dùng dưỡng ẩm bảo vệ mô lành khi sử dụng.

– Cantharidin dung dịch 0.7%: chiết xuất từ loài bọ cánh cứng. Cơ chế hoạt động là gây độc ty thể dẫn đến chết tế bào, ly gai, bọng nước. Bôi thuốc 1 lần, băng bịt trong 6h. Sau 12-24h bôi thuốc, xuất hiện bọng nước tại vị trí bôi thuốc, vài ngày sau bọng nước vỡ, khô, bong vảy. Tỷ lệ sạch tổn thương đạt 80% đòi với hạt cơm lòng bàn chân. Tác dụng phụ gồm đỏ, đau, ngứa, tăng sắc tố sau viêm, sẹo…Hiện tại ở Mỹ, cantharidin không còn được sử dụng như một liệu pháp y tế.

– Podophyllotoxin dung dịch 0.5% hoặc cream 0.15% bôi 2 lần/ngày x 3 ngày/tuần (không bôi quá 10 cm² da/lần, tổng thể tích thuốc không quá 0.5 ml/lần), cơ chế hoạt động là gây hoại tử mô, ngăn chặn sự nhân lên của tế bào. Chống chỉ định cho phụ nữ có thai

2.Liệu pháp phá hủy tổn thương

2.1. Liệu pháp lạnh (Cryotherapy)

Khi các thuốc bôi tại chỗ thất bại, liệu pháp lạnh được coi là liệu pháp hàng thứ 2. Sử dụng phổ biến nhất là Nitơ lỏng (-196^oC).

– Cơ chế hoạt động: gây tổn thương không hồi phục màng tế bào đạt được bằng cách đóng băng những tế bào nhiễm bệnh, dẫn đến phản ứng viêm cục bộ, kích thích phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

– Cách dùng

• Thời gian đóng băng phụ thuộc vào trị trí và kích thước của tổn thương phổ biến là đến khi xuất hiện quầng mô đông lạnh quanh tổn thương, thường là 15-20 s/lần lặp lại sau mỗi 2-4 tuần cho tối thiểu 3 tháng hoặc 6 lần điều trị.
• Có thể dùng dạng xịt hoặc chấm bằng tăm bông khi điều trị cho trẻ em và những tổn thương gần mắt.
• Tác dụng phụ: Gây đau, bọng nước, sẹo, tăng giảm sắc tố đặc biệt ở người da đen. Không dùng cho hạt cơm quanh móng vì gây loạn dưỡng móng, cẩn trọng khi dùng cho hạt cơm ở trên gân cơ và ở những bệnh nhân tuần hoàn máu kém.

– Tỉ lệ tái phát còn cao (30% với hạt cơm bàn chân) vì thế cần nhiều lần điều trị.

2.2. Một số liệu pháp phá hủy tổn thương khác

– Liệu pháp quang động (Photodynamic therapy – PDT): cơ chế hoạt động dựa trên sự hấp thu hóa chất (thường là acid amino laevulinic – một chất gây nhạy cảm ánh sáng liên quan đến con đường porphirin) của các tế bào bất thường, quá trình oxy hóa do ánh sáng bằng cách chiếu tia laser hoặc ánh kháng không phải laser vào mô sẽ diễn ra. Tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn từ 43-75%.

– Laser

• Laser CO₂: gây bốc bay tổn thương. Tỷ lệ sạch tổn thương cao đạt 64-71% sau 12 tháng theo dõi. Hạt cơm quanh móng khó loại bỏ bằng các phương pháp khác có thể đặc biệt thích hợp đối với điều trị này. Tác dụng phụ gồm có đau sau thủ thuật và sẹo.
• Laser màu xung: dựa trên sự hấp thu nặng lượng của các mạch máu gây phá hủy mạch máu ở nhú trung bì của tổn thương từ đó gây hoại tử cục bộ. Tỷ lệ sạch tổn thương đạt 70-90%, tỷ lệ đau và sẹo ít hơn laser CO2.
• Phẫu thuật cắt bỏ, nạo, đốt tổn thương: tỷ lệ thành công cao đạt 65-85%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao 30% và thường để lại sẹo, đau kéo dài sau thủ thuật.

3.Một số liệu pháp tiêm nội tổn thương

3.1 Bleomycin: là một kháng sinh glycopeptide tan trong nước có tác dụng độc tế bào, dùng để điều trị hạt cơm không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.

• Cơ chế hoạt động: ức chế sự tổng hợp DNA từ đó ức chế sự phân chia và tăng trưởng của tế bào.
• Các nghiên cứu sử dụng bleomycin 250-1000 U/ml không thấy nồng độ cao hơn cho lợi ích cao hơn. Tỷ lệ đáp ứng đạt 31-100% được báo cáo.
• Cách dùng: tiêm bleomycin 1 U/ml (0.1-0.2 ml) vào tổn thương, hầu hết các tổn thương đáp ứng sau 1-2 lần điều trị.
• Tác dụng phụ gồm: đau trong và sau khi tiêm (vì vậy gây tê tạo chỗ là cần thiết), sẹo, thay đổi sắc tố, tổn thương móng. Không nên sử dụng bleomycin ở phụ nữ có thai vì sự hấp thu toàn thân đáng kể thuốc sau khi tiêm nội tổn thương đã được báo cáo.

3.2 Interferon: là một nhóm các protein tự nhiên được sản xuất bởi các tế bào của hệ miễn dịch ở người và hầu hết các động vật nhằm chống lại các tác nhân ngoại lai như virus, vi khuẩn, kí sinh trùng và tế bào ung thư.

• Cách dùng: tiêm nội tổn thương 1 triệu đơn vị/tổn thương (không tiêm quá 5 tổn thương/lần) x 3 lần/tuần trong 3 tuần, 2 lần điều trị cách nhau 12-16 tuần.
• Các nghiên cứu sử dụng interferon cho thấy tỷ lệ giảm tổn thương đạt 50-62.4% tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế.
• Tác dụng phụ thường nhẹ gồm triệu chứng giả cúm, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như nôn, buồn nôn, tăng bạch cầu niệu, tăng men gan, trầm cảm.

3.3 Ngoài ra còn có 5 – FU, kẽm sulfate 2% tiêm nội tổn thương…

4. Một số liệu pháp đường toàn thân

4.1 Cimetidine: là thuốc kháng H2 thế hệ 1

• Cơ chế tác dụng: tăng cường đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
• Cách dùng: các nghiên cứu sử dụng liều lượng khác nhau từ 25-40 mg/kg/ngày chia 2-3 lần hoặc 400 – 800 mg x 3 lần/ngày, tối đa 2400 mg/ngày. Thống kê dữ liệu của 4 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng giả dược cho thấy tỷ lệ chữa khỏi là 36% so với 22% của nhóm chứng
• Tác dụng phụ: không có tác dụng phụ đáng kể nào được báo cáo, chủ yếu là tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.

4.2 Levamisole: là một loại thuốc dùng để điều trị kí sinh trùng.

• Cơ chế tác dụng: kích thích đáp ứng miễn dịch.
• Cách dùng: 5 mg/kg/ngày trong 3 ngày liên tiếp mỗi 2 tuần kéo dài tối đa 5 tháng cho thấy tỷ lệ đáp ứng đạt 60%.
• Tác dụng phụ: kéo dài thời gian prothrombin, đau đầu, buồn nôn, nôn, ban đỏ, khó thở, tăng huyết áp.

4.3 Acitretin 1 mg/kg/ngày trong 3 tháng cho kết quả đầu ra đạt 80%. Dùng trong trường hợp tổn thương hạt cơm lan rộng.

4.4 Kẽm sulfate uống 10 mg/kg/ngày tối đa 600 mg/ngày trong 2 tháng cho kết quả đầu ra đạt 78-80% đối với hạt cơm phẳng, 50% đối với hạt cơm tái phát, 50% với hạt cơm thường.

Bài viết: BSNT Phạm Diễm Hương

Đăng bài: Phòng CTXH