Báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp: amyloid nguyên phát tại da trên bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống

1. Giới thiệu

Bệnh xơ cứng bì hệ thống là một căn bệnh hiếm gặp với hình ảnh lâm sàng rất đặc trưng và dễ chẩn đoán, tuy nhiên những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn sớm thường dễ bị bỏ qua. Một số biểu hiện sớm của bệnh bao gồm hội chứng Raynaud và phù nề ngón tay. Bệnh không chỉ tổn thương tại da mà còn ảnh hưởng đến các cơ quan nội tạng khác, thường liên quan đến tổn thương phổi, thận nặng và là nguyên nhân chính gây tử vong của bệnh.

 Lichen amyloid nguyên phát cục bộ tại da (Primary localized cutaneous amyloidosis - PLCA) là một bệnh ngoài da hiếm gặp, đặc trưng bởi sự lắng đọng amyloid ở lớp hạ bì mà không có sự liên quan đến tổn thương cơ quan. Có 4 loại PLCA: lichen amyloidosis (LA), Amyloidosis thể dát (macular amyloidosis), Amyloidosis kết hợp (biphasis amyloidosis), amyloidosis nốt (NA). PLCA phối hợp với bệnh xơ cứng bì hệ thống là một tình trạng rất hiếm gặp, hiện tại được ghi nhận ở một số ca báo cáo lâm sàng nhỏ lẻ.

2. Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, xuất hiện các tổn thương dát đỏ, sẩn ngứa rải rác thân mình, tay chân nhiều năm nay. Bệnh nhân không có bệnh lý nội ngoại khoa kết hợp. Tiền sử gia đình có con trai bị xơ cứng bì.

Khám lâm sàng:

Tổn thương cơ bản:

• Tăng giảm sắc tố vùng bả vai, thân mình, cẳng chân. Dát giảm sắc tố vùng bụng, lưng, đùi
• Dày da dạng mảng ranh giới rõ, phân bố cẳng tay, bụng, lưng.
• Dày da ngón tay: xơ cứng da ngón tay 2 bên đến khớp gian ngón gần
• Hiện tượng Raynaud
• Sẩn ngứa rải rác thân mình

Cận lâm sàng:

• ANA hep-2: Centromere 3+
• Test 23 profile: Cenp A (3+), Ku (2+), Cenp B (3+)
• Dermoscopy: gốc móng có hiện tượng tăng sinh mạch, mạch máu dạng tia, giọt nước phân bố không đồng nhất.
• Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi 24mmHg

Mô bệnh học:

• Thượng bì: Tương đối bình thường. Tăng sắc tố lớp đáy
• Trung bì: Lắng đọng chất màu hồng, đồng nhất ở sát thượng bì. Trung bì nông, sâu, hạ bì có tăng sinh collagen
• Nhuộm đỏ Congo: dương tính

Kết luận: Mô bệnh học phù hợp lichen amyloid. Có một số đặc điểm phù hợp xơ cứng bì.

Chẩn đoán: Xơ cứng bì toàn thể - Amyloid nguyên phát cục bộ ở da

3. Bàn luận

Amyloid là một chất protein ngoại bào có thể tích tụ trong da và các cơ quan khác. Bệnh amyloidosis cục bộ nguyên phát ở da (PLCA) là một bệnh ngoài da hiếm gặp, đặc trưng bởi sự lắng đọng amyloid ở lớp hạ bì và không có sự liên quan đến tổn thương các cơ quan khác. Nguyên nhân của PLCA chưa được biết rõ. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng việc truyền tín hiệu bất thường thông qua thụ thể oncostatin M-type II và/hoặc thụ thể interleukin (IL)-31 dẫn đến hiện tượng chết tế bào theo chương trình của tế bào sừng và sau đó là lắng đọng amyloid và ngứa. Sinh thiết chẩn đoán bệnh amyloidosis ở da để đánh giá protein amyloid với nhuộm màu đỏ Congo. Điều trị hiện nay với bệnh amyloidosis tại da chủ yếu là điều trị triệu chứng, có thể phối hợp với retinoid đường uống, phương pháp phẫu thuật và laser. Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên việc theo dõi xác định nguy cơ  tiến triển thành bệnh amyloidosis toàn thân là điều cần thiết.

Xơ cứng bì hệ thống (SSc) là một rối loạn có cơ chế bệnh sinh đặc trưng bởi 3 vấn đề: bệnh lý mạch máu nhỏ, sản xuất các tự kháng thể và rối loạn chức năng nguyên bào sợi dẫn đến lắng đọng chất nền ngoại bào. Tổn thương trong bệnh xơ cứng bì hệ thống không chỉ biểu hiện ở da mà còn biểu hiện ở các cơ quan nội tạng khác như hô hấp, thận, tiêu hóa, tim mạch và là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong do bệnh. Xơ cứng bì hệ thống được phân thể: xơ cứng bì hệ thống thể lan tỏa, xơ cứng bì hệ thống thể giới hạn, xơ cứng bì hệ thống không có biểu hiện ngoài da.  Hiện nay mục đích điều trị bệnh là nhằm cải thiện tình trạng bệnh lâm sàng và làm chậm tổn thương thêm các cơ quan mà không có phương pháp điều trị dứt điểm với bệnh.

Trên lâm sàng, đồng mắc giữa PLCA và bệnh tự miễn được đề cập đến trong một số ca lâm sàng, phần lớn các trường hợp ghi nhận bệnh amyloidosis ở da liên quan đến hội chứng Sjögren và ít trường hợp liên quan đến bệnh xơ cứng bì hệ thống. Theo giả thuyết, các bệnh tự miễn có thể gây ra chứng loạn sản tế bào plasma ở da, tạo ra quá nhiều globulin miễn dịch và gây ra sự lắng đọng amyloid cục bộ.

Bệnh nhân trong bài viết hiện chưa phát hiện các tổn thương cơ quan gây ra do bệnh xơ cứng bì. Lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch hướng đến chẩn đoán xơ cứng bì hệ thống thể giới hạn. Bệnh nhân được khởi đầu điều trị với Medrol 4mg/ngày, Nifedipin 20mg/ngày, Vitamin E 400 UI/ngày cùng với bôi corticoid tại chỗ và dưỡng ẩm, tư vấn về chế độ sinh hoạt và chăm sóc nhằm hạn chế tăng nặng tình trạng bệnh. Bệnh nhân cũng được hẹn tái khám định kỳ để theo dõi về các biểu hiện lâm sàng.

4. Kết luận

Trường hợp đã đề cập trong bài viết là một bệnh nhân với biểu hiện đáng lưu ý và ít gặp của bệnh Amyloidosis nguyên phát tại da kết hợp với bệnh xơ cứng bì hệ thống. Việc chẩn đoán xác định các bệnh dựa trên các biểu hiện lâm sàng, mô bệnh học và các xét nghiệm miễn dịch. Bệnh amyloidosis nguyên phát tại da là tình trạng tương đối lành tính, tuy nhiên cần theo dõi để xác định nguy cơ tiến triển thành bệnh amyloidosis toàn thân để có phương pháp điều trị phù hợp.

 Tài liệu tham khảo:

1.     Atzori L, Ferreli C, Matucci-Cerinic C, Pilloni L, Rongioletti F. Primary Localized Cutaneous Nodular Amyloidosis and Limited Cutaneous Systemic Sclerosis: Additional Cases with Dermatoscopic and Histopathological Correlation of Amyloid Deposition. Dermatopathology (Basel). 2021 Jul 2;8(3):229-235. doi: 10.3390/dermatopathology8030028. PMID: 34287266; PMCID: PMC8293241.

2.     Mehrotra K, Dewan R, Kumar JV, Dewan A. Primary Cutaneous Amyloidosis: A Clinical, Histopathological and Immunofluorescence Study. J Clin Diagn Res. 2017 Aug;11(8):WC01-WC05. doi: 10.7860/JCDR/2017/24273.10334. Epub 2017 Aug 1. PMID: 28969251; PMCID: PMC5620892.

3.     Marano AL, Selim MA, Cardones AR, Burton CS. Nodular amyloidosis in a patient with systemic scleroderma. Dermatol Online J. 2018 Sep 15;24(9):13030/qt85b030dk. PMID: 30677833.

4.     Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, et alEULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 updateAnnals of the Rheumatic Diseases 2024;83:15-29.

Viết bài: BS. Nguyễn Thị Ngọc Anh – Phòng Chỉ đạo tuyến, BSCKII. Nguyễn Minh Thu – Phó trưởng khoa khám bệnh 

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội