Quản lý Pemphigus ở phụ nữ mang thai

Pemphigus là bệnh bọng nước tự miễn do kháng thể chống các protein kết dính tế bào da. Thai kỳ có thể làm thay đổi diễn biến bệnh, đồng thời IgG của mẹ qua nhau thai có thể gây pemphigus sơ sinh, vì vậy cần kiểm soát bệnh của mẹ song song với bảo đảm an toàn thai và theo dõi trẻ sau sinh. Các tổng quan cho thấy corticosteroid toàn thân vẫn là điều trị chủ yếu. Kardos và cộng sự (2009) ghi nhận 49 phụ nữ mắc PV, với pemphigus sơ sinh ở 45% trẻ và 5 trường hợp thai chết lưu. Systematic review của Lan và cộng sự (2024) trên 57 trường hợp cho thấy 81,5% được điều trị corticosteroid toàn thân ban đầu và 37,1% trẻ có tổn thương da hoặc anti-Dsg IgG. Phân tích năm 2026 trên 111 thai kỳ ghi nhận pemphigus sơ sinh 38%, tử vong thai 9,8% và bùng phát sau sinh 37%, đồng thời gợi ý mức độ kiểm soát bệnh của mẹ có liên quan đến kết cục mẹ–thai–sơ sinh.

Pemphigus có thể khởi phát hoặc bùng phát khi mang thai

• PV có thể xuất hiện lần đầu trong thai kỳ, thường bắt đầu ở niêm mạc miệng rồi xuất hiện bọng nước nông, trợt da hoặc tổn thương lan rộng.

• Cần phân biệt với các bệnh bọng nước liên quan thai kỳ, đặc biệt pemphigoid gestationis. Có thể phối hợp lâm sàng, mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và xét nghiệm huyết thanh.

• Ở người đã mắc bệnh, pemphigus có thể tiếp tục hoạt động hoặc bùng phát. Chưa có bằng chứng chắc chắn cho thấy một giai đoạn thai kỳ cụ thể luôn làm bệnh nặng hơn.

• Sau sinh cần theo dõi sát; phân tích năm 2026 ghi nhận khoảng 37% bệnh nhân bùng phát sau sinh.

Pemphigus có thể ảnh hưởng thai và trẻ sơ sinh

• Các biến cố đã được báo cáo gồm sẩy thai, thai chậm phát triển, sinh non, trẻ nhẹ cân, thai chết lưu và biến chứng liên quan đến bệnh nặng của mẹ.

• Không nên quy mọi kết cục bất lợi trực tiếp cho pemphigus. Hoạt tính bệnh, dinh dưỡng, nhiễm trùng thứ phát, thuốc điều trị và yếu tố sản khoa đều có thể góp phần.

• Mục tiêu là kiểm soát bệnh đủ tốt để giảm nguy cơ từ bệnh hoạt động, đồng thời chọn điều trị phù hợp với thai.

Pemphigus sơ sinh là tình trạng tự miễn thụ động

• IgG của mẹ chống desmoglein 1 và/hoặc 3 (anti-Dsg1/anti-Dsg3) có thể qua nhau thai, vào tuần hoàn của trẻ và làm tế bào da mất kết dính.

• Trẻ thường có bọng nước nông, vết trợt ở mặt, thân mình hoặc chi; đôi khi có tổn thương niêm mạc. Tổn thương xuất hiện ngay khi sinh hoặc trong những ngày đầu.

• Bệnh thường thoáng qua vì kháng thể của mẹ giảm dần; chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy tiến triển thành pemphigus tự miễn mạn tính ở trẻ.

• Mức độ bệnh của mẹ không luôn dự đoán chính xác tổn thương ở trẻ. Tuy nhiên, kiểm soát bệnh và huyết thanh học của mẹ trong thai kỳ có thể giúp giảm nguy cơ.

Điều trị ưu tiên kiểm soát bệnh với độc tính thấp nhất

• Corticosteroid toàn thân là nền tảng khi pemphigus hoạt động. Prednisone hoặc prednisolone thường được ưu tiên; dùng liều thấp nhất có hiệu quả nhưng không để bệnh hoạt động kéo dài chỉ vì lo tác dụng phụ.

• Corticosteroid tại chỗ phù hợp với tổn thương khu trú hoặc dùng bổ trợ. Bệnh nặng có thể cần liều toàn thân cao hơn trong thời gian ngắn.

• Azathioprine có thể cân nhắc khi cần giảm corticosteroid. Cần theo dõi công thức máu, chức năng gan; dữ liệu trực tiếp ở thai phụ mắc pemphigus vẫn hạn chế.

• IVIG có thể dùng khi bệnh nặng, đáp ứng chưa đủ, không dung nạp corticosteroid hoặc khó dùng thuốc ức chế miễn dịch khác. Nghiên cứu năm 2011 trên 8 thai phụ dùng IVIG 2 g/kg mỗi chu kỳ ghi nhận 7 người đáp ứng và không trẻ nào được báo cáo có pemphigus sơ sinh. Cỡ mẫu nhỏ, không có nhóm chứng nên chưa thể khẳng định IVIG vượt trội.

• Rituximab có hiệu quả trong pemphigus nói chung nhưng dữ liệu an toàn thai kỳ còn ít. Nghiên cứu năm 2022 trên 19 thai kỳ không ghi nhận biến cố nghiêm trọng có thể quy kết rõ ràng cho thuốc; tác giả vẫn khuyến cáo tránh dùng trong vòng 1 năm trước khi dự kiến mang thai.

• Methotrexate, mycophenolate mofetil và cyclophosphamide cần tránh trong thai kỳ.

Quản lý cần bắt đầu trước và tiếp tục sau thai kỳ

• Nên mang thai khi pemphigus đã lui bệnh hoàn toàn hoặc hoạt tính thấp, ổn định; không cần corticosteroid liều cao; không dùng thuốc chống chỉ định. Trước khi ngừng tránh thai, cần rà soát toàn bộ phác đồ.

• Trong thai kỳ, theo dõi hoạt tính bệnh, tổn thương niêm mạc, nhu cầu corticosteroid, nhiễm trùng, dinh dưỡng của mẹ và sự phát triển của thai. Da liễu, sản khoa và nhi khoa cần phối hợp.

• Sau sinh, tiếp tục đánh giá trong những tháng đầu. Lựa chọn điều trị cần tính đến mức độ bệnh, tình trạng trẻ, mong muốn nuôi con bằng sữa mẹ và khả năng thuốc bài tiết qua sữa.

Trẻ sơ sinh cần được đánh giá ngay sau sinh

• Bác sĩ sơ sinh cần biết mẹ mắc pemphigus để theo dõi bọng nước, trợt da, tổn thương niêm mạc và nhiễm trùng thứ phát.

• Khi nghi pemphigus sơ sinh, có thể xét nghiệm anti-Dsg1/anti-Dsg3, làm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp khi cần và loại trừ các bệnh bọng nước sơ sinh khác.

• Phần lớn trường hợp diễn biến thoáng qua và cải thiện khi kháng thể từ mẹ giảm dần.

Kiểm soát bệnh của mẹ là mục tiêu trọng tâm

• Kiểm soát tốt pemphigus trước khi thụ thai và duy trì kiểm soát trong thai kỳ là mục tiêu quan trọng nhất.

• Corticosteroid toàn thân vẫn là điều trị nền tảng; azathioprine hoặc IVIG có thể cân nhắc trong tình huống phù hợp. Rituximab cần thận trọng; methotrexate, mycophenolate mofetil và cyclophosphamide cần tránh.

• Quản lý tối ưu đòi hỏi phối hợp da liễu – sản khoa – sơ sinh và theo dõi cả mẹ lẫn trẻ trước sinh, trong thai kỳ và sau sinh.

Tài liệu tham khảo

1. Shah T, Baltabaev A, Geng Y, Ahmed AR. Critical analysis of pemphigus vulgaris in pregnancy. Front Immunol. 2026;17:1788979. doi:10.3389/fimmu.2026.1788979.

2. Lan Y, Zhang H, Jin H. Pregnancy in pemphigus vulgaris: A systematic review. Am J Reprod Immunol. 2024;91(1):e13813. doi:10.1111/aji.13813.

3. De D, Shah S, Mahajan R, Handa S. Pemphigus and pregnancy. Indian Dermatol Online J. 2024;15(5):749–757. doi:10.4103/idoj.idoj_632_23.

4. Dehghanimahmoudabadi A, Kianfar N, Akhdar M, et al. Pregnancy outcomes in women with pemphigus exposed to rituximab before or during pregnancy. Int J Womens Dermatol. 2022;8(3):e038. doi:10.1097/JW9.0000000000000038.

5. Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900–1913. doi:10.1111/jdv.16752.

Viết bài: ThS.BSNT. Nguyễn Thị Thảo Nhi - Khoa Bệnh da tổng hợp

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội