Phản ứng da do thuốc kháng Lao

 1. Giới thiệu 

Thuốc kháng lao là nền tảng trong điều trị bệnh lao, đặc biệt trong các phác đồ điều trị chuẩn bao gồm các thuốc hàng đầu như isoniazid, rifampicin, ethambutol và pyrazinamide. Mặc dù các thuốc này có hiệu quả cao trong kiểm soát bệnh lao, chúng cũng có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, trong đó phản ứng da do thuốc (cutaneous adverse drug reactions – CADR) là một nhóm biến chứng tương đối thường gặp. Các biểu hiện trên da có thể đa dạng, từ những tổn thương nhẹ như ban dát sẩn, ngứa đến các thể nặng hơn như viêm da tróc vảy, đỏ da toàn thân hoặc hội chứng quá mẫn do thuốc. Sau giai đoạn viêm cấp tính, nhiều bệnh nhân có thể xuất hiện tăng sắc tố sau viêm (post-inflammatory hyperpigmentation – PIH). Đây là hậu quả của quá trình viêm da kéo dài dẫn đến tăng sản xuất melanin hoặc rò rỉ sắc tố vào lớp bì. Tăng sắc tố sau viêm có thể kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm và gây ảnh hưởng đáng kể đến thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Mặc dù các phản ứng da do thuốc kháng lao đã được ghi nhận trong y văn, các trường hợp đỏ da toàn thân khởi phát từ tổn thương vùng hở và tiến triển thành tăng sắc tố sau viêm lan tỏa vẫn còn tương đối hiếm gặp. Việc nhận biết sớm các biểu hiện da liên quan đến thuốc kháng lao có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và xử trí kịp thời nhằm hạn chế các biến chứng nặng.

Trong bài viết này, chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 61 tuổi xuất hiện đỏ da toàn thân trong quá trình điều trị lao phổi bằng phác đồ ethambutol, isoniazid và rifampicin, sau đó tiến triển thành tăng sắc tố sau viêm lan tỏa, nhằm góp phần làm rõ đặc điểm lâm sàng và hỗ trợ nhận diện sớm các phản ứng da liên quan đến thuốc kháng lao trong thực hành lâm sàng.

2. Giới thiệu ca bệnh

2.1. Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân nam, 61 tuổi, đang điều trị lao phổi khoảng 5 tháng theo phác đồ gồm ethambutol, isoniazid và rifampicin tại Bệnh viện Phổi Hà Nội. Bệnh diễn biến cách đây khoảng 4 tháng, sau khi dùng thuốc lao khoảng 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ vùng hai tay, chưa điều trị gì tại nhà. Tổn thương sau đó lan dần ra đầu, mặt, thân mình và hai chi, tăng dần về kích thước và mật độ. Tháng 10/2025, bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, được chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng và được điều trị bằng kháng histamin, betamethason và mometason, tuy nhiên tổn thương chỉ cải thiện ít. Sau đó bệnh nhân tự điều trị tại nhà bằng tắm lá bàng và lá khế, tổn thương tiếp tục tiến triển nặng hơn với tình trạng đỏ da lan tỏa toàn thân kèm ngứa nhiều. Bệnh nhân vào khám lại tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và được nhập viện điều trị.

Tổn thương cơ bản: đỏ da lan tỏa chiếm trên 90% diện tích cơ thể, gồm các dát – mảng đỏ, ranh giới không rõ, bề mặt bong vảy mỏng, phân bố ở mặt, thân mình, hai tay, hai chân và vùng mông. Một số vùng, đặc biệt vùng bụng và lưng, xuất hiện tổn thương tăng sắc tố thẫm màu. Không ghi nhận tổn thương tại ranh giới cằm – môi dưới, mi mắt dưới và vùng khuỷu tay hai bên. Cơ năng: Bệnh nhân có cảm giác ngứa tại các vùng tổn thương.

Tiền sử: bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi cách đây 5 tháng, đang điều trị thuốc lao theo phác đồ gồm ethambutol, isoniazid và rifampicin. Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn trước đây. Gia đình chưa phát hiện bệnh lý tương tự.

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Công thức máu không ghi nhận bất thường đáng kể, ngoại trừ tăng bạch cầu ái toan. Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường, chức năng gan thận chưa ghi nhận rối loạn. Nồng độ IgE 2183 IU/mL, CRP-hs 33.92 mg/L.

Mô bệnh học tổn thương cẳng tay trái: Thượng bì: Quá sản, dày sừng á sừng nhẹ, thoát bào của bạch cầu đơn nhân. Trung bì: Xâm nhập viêm của bạch cầu đơn nhân, rải rác bạch cầu đa nhân ái toan, nhiều tương bào quanh mạch hoặc xen kẽ các bó sợi collagen. Kết luận: Viêm da có ưu thế nhiều tương bào và bạch cầu đa nhân ái toan.

Tổng phân tích nước tiểu: Nitrit (+); pH 5.0; tỷ trọng 1.030; ceton (+); glucose (+/−).

Siêu âm ổ bụng: hình ảnh nang thận phải.

Siêu âm hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn: có các hạch cổ hai bên, ranh giới rõ, bờ đều, chưa thấy phá vỡ cấu trúc hạch; hạch lớn nhất kích thước 7.8 × 2.8 mm; phát hiện các hạch nách hai bên và hạch bẹn hai bên, kích thước không đều, ranh giới rõ, bờ đều, chưa thấy phá vỡ cấu trúc hạch; hạch lớn nhất 20.8 × 7.2 mm.

Dermoscopy không ghi nhận hình ảnh ký sinh trùng ghẻ.

Huyết đồ: Số lượng và lượng huyết sắc tố bình thường, hồng cầu bình sắc, kích thước tương đối đồng đều, không gặp hồng cầu non ra máu ngoại vi; Bạch cầu: Số lượng bình thường, công thức bạch cầu tăng dòng bạch cầu ưa acid, không gặp hình thái bất thường

Treponema pallidum test nhanh, Cysticercus cellulosae Ab, Echinococcus granulosus Ab, Schistosoma Ab, Strongyloides stercoralis Ab, Toxocara Ab: Âm tính.

Bệnh nhân được điều trị chủ yếu bằng chăm sóc tại chỗ, bao gồm dưỡng ẩm tích cực kết hợp corticosteroid bôi ngoài (Betamethasone) và thuốc kháng histamin nhằm kiểm soát triệu chứng ngứa. Sau 2 tuần điều trị, tổn thương da có cải thiện rõ rệt. Tình trạng đỏ da và bong vảy giảm đáng kể, bề mặt da trở nên mềm hơn và giảm khô. Các triệu chứng cơ năng, đặc biệt là ngứa, giảm rõ rệt, giúp bệnh nhân cải thiện sinh hoạt. Tuy nhiên, tại nhiều vị trí vẫn còn tồn tại tăng sắc tố sau viêm lan tỏa, đặc biệt ở vùng thân mình và tứ chi. Không ghi nhận xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình theo dõi.

3. Bàn luận

Phản ứng có hại trên da do thuốc kháng lao (cutaneous adverse drug reactions – CADR) là biến chứng có thể gặp trong quá trình điều trị lao, với tỷ lệ khoảng 1,77–3,7%1,2. Mặc dù đa số ở mức độ nhẹ, các phản ứng này có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và trong một số trường hợp buộc phải ngừng thuốc, làm gián đoạn điều trị và tăng nguy cơ kháng thuốc. Xác định tác nhân gây bệnh là thách thức quan trọng nhất.

Cơ chế bệnh sinh của CADR chủ yếu thuộc phản ứng thuốc tuýp B, liên quan đến quá mẫn qua trung gian tế bào, đặc biệt là quá mẫn muộn tuýp IV với vai trò của tế bào lympho T và các cytokine gây viêm 3.

Các biểu hiện lâm sàng của CADR do thuốc kháng lao rất đa dạng và có thể dao động từ nhẹ đến nặng. Biểu hiện thường gặp nhất là ban dát sẩn, đặc trưng bởi các tổn thương sẩn đỏ lan tỏa kèm ngứa, đôi khi có phù nề 1. Một số bệnh nhân có thể xuất hiện phản ứng đỏ bừng mặt liên quan đến rifampicin hoặc pyrazinamide. Một dạng phản ứng khác cũng được mô tả là đỏ bừng mặt khi sử dụng isoniazid đồng thời với các thực phẩm giàu tyramine như phô mai hoặc rượu vang đỏ, gây ra các triệu chứng như hồi hộp, đánh trống ngực và tăng huyết áp 4. Trong các trường hợp nặng hơn, bệnh nhân có thể xuất hiện đỏ da toàn thân hoặc viêm da bong vảy, với ban đỏ lan tỏa chiếm trên 90% diện tích cơ thể 5. Các hội chứng phản ứng thuốc nghiêm trọng như Stevens–Johnson (SJS), TEN hoặc DRESS cũng đã được ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc kháng lao 6. Một số thuốc kháng lao còn có thể gây thay đổi sắc tố da. Điển hình là clofazimine, có thể gây tăng sắc tố da từ màu hồng đến nâu đen ở khoảng 75–100% bệnh nhân 4.

Tần suất gây CADR giữa các thuốc có sự khác nhau. Một số nghiên cứu cho thấy pyrazinamide là tác nhân thường gặp nhất gây phản ứng da, với tỷ lệ khoảng 2,38%, tiếp theo là ethambutol. Rifampicin cũng được báo cáo gây phản ứng da với tỷ lệ khoảng 1,23%, trong khi isoniazid có tỷ lệ thấp hơn nhưng vẫn có thể gây ra các phản ứng nặng như đỏ da toàn thân 7. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao và bệnh lý nền như đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.

Trong trường hợp của chúng tôi, tổn thương xuất hiện sau khi sử dụng thuốc chống lao, biểu hiện bằng dát đỏ lan tỏa kèm bong vảy và ngứa, sau đó tiến triển kéo dài và để lại tăng sắc tố sau viêm. Bệnh cảnh không phù hợp với các thể phản ứng cấp tính nặng hay nhạy cảm ánh sáng, mà gợi ý phản ứng da dạng ban dát sẩn/viêm da lan tỏa tiến triển mạn tính. Sự tăng bạch cầu ái toan và IgE cao ủng hộ cơ chế quá mẫn miễn dịch. Trong các thuốc đang sử dụng, rifampicin và isoniazid được xem là tác nhân nghi ngờ nhiều nhất, tuy nhiên cần được xác định bằng thử thách thuốc.

Việc xử trí phản ứng da do thuốc kháng lao cần cân bằng giữa đảm bảo an toàn cho người bệnh và duy trì hiệu quả điều trị. Trong các trường hợp mức độ trung bình đến nặng, khuyến cáo ngừng tất cả các thuốc chống lao cho đến khi tổn thương da cải thiện, kết hợp điều trị hỗ trợ bằng corticosteroid, kháng histamin và thuốc bôi tại chỗ. Sau khi tổn thương ổn định, thử thách thuốc (rechallenge) được xem là phương pháp quan trọng để xác định tác nhân gây bệnh. Nếu xác định được thuốc nghi ngờ, có thể điều chỉnh phác đồ bằng thuốc hàng hai; trong một số trường hợp đặc biệt, giải mẫn cảm có thể được cân nhắc nhưng chống chỉ định trong các phản ứng nặng như SJS/TEN.4 Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, tổn thương chủ yếu ở mức độ không đe dọa tính mạng và cải thiện với điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc tại chỗ, do đó chưa đặt vấn đề ngừng toàn bộ phác đồ ngay từ đầu. Tuy nhiên, diễn biến kéo dài và để lại tăng sắc tố sau viêm cho thấy cần theo dõi chặt chẽ và cân nhắc đánh giá lại thuốc nghi ngờ bằng rechallenge khi cần thiết.

4. Kết luận

Phản ứng da do thuốc kháng lao là một biến chứng có thể gặp trong quá trình điều trị lao và có thể biểu hiện với nhiều hình thái lâm sàng khác nhau. Việc nhận biết sớm các biểu hiện da liên quan đến thuốc có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và xử trí kịp thời, giúp hạn chế các biến chứng và đảm bảo hiệu quả điều trị lao. Trường hợp bệnh nhân trong báo cáo này cho thấy phản ứng da do thuốc kháng lao có thể tiến triển kéo dài và để lại tăng sắc tố sau viêm. Do đó, các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý theo dõi sát các biểu hiện da ở bệnh nhân đang điều trị lao nhằm phát hiện sớm các phản ứng bất lợi của thuốc và có hướng xử trí phù hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Goel S, Goyal A, Chopra V, et al. An observational study on the spectrum of cutaneous adverse reactions to antitubercular drugs and their management. Indian J Tuberc. 2025;72(3):386-393. doi:10.1016/j.ijtb.2024.10.010

2.     El Hamdouni M, Ahid S, Bourkadi JE, Benamor J, Hassar M, Cherrah Y. Incidence of adverse reactions caused by first-line anti-tuberculosis drugs and treatment outcome of pulmonary tuberculosis patients in Morocco. Infection. 2020;48(1):43-50. doi:10.1007/s15010-019-01324-3

3.     Jin HJ, Kang DY, Nam YH, et al. Severe Cutaneous Adverse Reactions to Anti-tuberculosis Drugs in Korean Patients. Allergy Asthma Immunol Res. 2021;13(2):245-255. doi:10.4168/aair.2021.13.2.245

4.     managingsideeffects.pdf. Accessed March 13, 2026. https://www.uphs.upenn.edu/TBPA/treatment/managingsideeffects.pdf

5.     Jaisuresh K. Pyrazinamide-Induced Exfoliative Dermatitis in a Patient on Hemodialysis: A Rare Complication. Case Rep Nephrol. 2013;2013:387293. doi:10.1155/2013/387293

6.     Owen CE, Jones JM. Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis). Medical Clinics. 2021;105(4):577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001

7.     Tan WC, Ong CK, Kang SCL, Razak MA. Two years review of cutaneous adverse drug reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med J Malaysia. 2007;62(2):143-146.

Viết bài: BSNT. Đoàn Thị Thùy Chi, BSCKI. Dương Thị Thúy Quỳnh – Khoa điều trị bệnh da nam giới - BVDLTW

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội