Liệu pháp miễn dịch trong Ung thư hắc tố ở người Việt Nam

Tổng quan

• Ung thư hắc tố (melanoma) phát sinh từ tế bào tạo sắc tố melanin.

• Bệnh có thể xuất hiện dưới dạng nốt hoặc mảng nâu, đen, màu không đều; cũng có thể gặp dưới móng, lòng bàn tay, lòng bàn chân hoặc niêm mạc.

• Bệnh có thể di căn đến hạch, phổi, gan, xương hoặc não.

• Phẫu thuật là điều trị nền tảng khi phát hiện sớm. Khi nguy cơ tái phát cao, không thể mổ triệt căn hoặc bệnh đã di căn, bác sĩ có thể chỉ định điều trị toàn thân, trong đó có liệu pháp miễn dịch.

• Mảng sắc tố lớn dần ở gót chân, vệt đen dưới móng rộng dần hoặc vết loét sẫm màu kéo dài đều cần được khám chuyên khoa.

Đặc điểm ung thư hắc tố ở người Việt Nam

• Ở người da trắng, bệnh thường gặp ở vùng da hở như lưng, ngực, mặt hoặc chân; tia cực tím đóng vai trò quan trọng trong nhiều trường hợp.

• Tại Việt Nam và nhiều nước châu Á, bệnh thường gặp hơn ở lòng bàn chân, gót chân, lòng bàn tay, đầu ngón, dưới móng và niêm mạc.

• Ung thư hắc tố đầu chi và niêm mạc ít liên quan trực tiếp hơn với ánh nắng.

• Vị trí kín khiến bệnh dễ bị bỏ sót hoặc nhầm với chai chân, hạt cơm, tụ máu dưới móng, nấm móng hay tổn thương lành tính.

• Các thể này có đặc điểm gen và môi trường miễn dịch khác với ung thư hắc tố da liên quan tia cực tím, nên hiệu quả trung bình của miễn dịch trị liệu có thể khác.

• Điều này không có nghĩa người Việt không phù hợp với liệu pháp miễn dịch. Bác sĩ cần cá thể hóa điều trị theo thể bệnh, giai đoạn, sức khỏe và mục tiêu điều trị.

Cơ chế của liệu pháp miễn dịch

• Hệ miễn dịch có khả năng nhận diện và loại bỏ tế bào bất thường.

• Tế bào ung thư có thể sử dụng các “điểm kiểm soát miễn dịch” như chiếc phanh, làm tế bào T không tấn công khối u hiệu quả.

• Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch giúp “nhả phanh”, tăng khả năng nhận diện và tấn công tế bào ung thư.

• Khác với điều trị đích BRAF/MEK, liệu pháp miễn dịch không bắt buộc khối u phải có đột biến BRAF V600. Vì vậy, đây là lựa chọn quan trọng ở người bệnh BRAF âm tính.

Các nhóm thuốc miễn dịch thường dùng

• Kháng PD-1: pembrolizumab, nivolumab.

• Kháng CTLA-4: ipilimumab.

• Phối hợp miễn dịch: nivolumab + ipilimumab.

• Phối hợp có thể tăng cơ hội đáp ứng ở một số người bệnh nhưng cũng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Bác sĩ cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho từng trường hợp.

Các trường hợp cân nhắc liệu pháp miễn dịch

• Sau phẫu thuật triệt căn nhưng nguy cơ tái phát cao.

• Khối u không thể phẫu thuật triệt căn.

• Bệnh tái phát tại chỗ, tại hạch hoặc đã di căn xa.

• Khối u không có BRAF V600 phù hợp với điều trị đích.

• Khối u có BRAF V600 nhưng bác sĩ và người bệnh lựa chọn ưu tiên miễn dịch dựa trên toàn cảnh lâm sàng.

• Ở giai đoạn di căn, kháng PD-1 đơn trị có thể được chọn khi cần cân bằng hiệu quả và độ an toàn.

• Phối hợp kháng PD-1 với kháng CTLA-4 có thể dùng ở một số người bệnh phù hợp nhưng cần theo dõi tác dụng phụ chặt chẽ.

Hiệu quả ở người Việt Nam

• Chỉ định miễn dịch trị liệu ở người Việt Nam nhìn chung vẫn dựa vào giai đoạn, thể bệnh, tình trạng toàn thân và nguy cơ của từng người bệnh.

• Hiệu quả trung bình có thể thấp hơn ở ung thư hắc tố đầu chi và niêm mạc so với ung thư hắc tố da thông thường.

• Các nghiên cứu quốc tế được nêu trong bài ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với kháng PD-1 đơn trị khoảng 30-40% ở ung thư hắc tố da thông thường và khoảng 14-19% ở thể đầu chi, niêm mạc.

• Một nghiên cứu tại Nhật Bản ghi nhận đáp ứng 21,1% ở tổn thương lòng bàn tay/bàn chân và 8,6% ở tổn thương dưới móng.

• Những số liệu này không dự báo chắc chắn cho từng người bệnh Việt Nam. Có người đáp ứng tốt và kéo dài; có người không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển sớm.

• Dữ liệu quy mô lớn, đa trung tâm riêng cho người Việt Nam còn hạn chế. Vì vậy, không nên kết luận miễn dịch trị liệu kém hiệu quả ở người Việt nói chung.

• Cần đánh giá đồng thời thể bệnh, đặc điểm di truyền, môi trường miễn dịch của khối u và tình trạng lâm sàng.

Lợi ích và hạn chế của liệu pháp miễn dịch

• Lợi ích nổi bật là khả năng tạo đáp ứng bền vững ở một số người bệnh, kể cả khi bệnh đã lan rộng hoặc di căn.

• Liệu pháp miễn dịch đã mở rộng cơ hội điều trị cho ung thư hắc tố tiến xa, vốn ít đáp ứng với hóa trị truyền thống.

• Không phải người bệnh nào cũng đáp ứng.

• PD-L1 hoặc “gánh nặng đột biến” chưa dự đoán chắc chắn hiệu quả trong ung thư hắc tố.

• Bác sĩ phải dựa trên nhiều yếu tố, không chỉ một xét nghiệm đơn lẻ.

• Chi phí điều trị còn tương đối cao so với thu nhập của nhiều người bệnh Việt Nam.

Tác dụng phụ cần theo dõi

Do thuốc kích hoạt hệ miễn dịch, hệ miễn dịch có thể tấn công cả mô lành. Người bệnh cần báo bác sĩ sớm nếu có:

• Tiêu chảy kéo dài, đau bụng hoặc có máu trong phân.

• Ho kéo dài, khó thở hoặc đau ngực.

• Vàng da, nước tiểu sẫm màu, mệt nhiều bất thường.

• Phát ban nặng, ngứa nhiều hoặc tổn thương da lan rộng.

• Đau đầu dai dẳng, nhìn mờ, chóng mặt, yếu cơ.

• Mệt kiệt sức, sụt cân nhanh, hồi hộp hoặc thay đổi bất thường về thân nhiệt.

• Không tự ngừng thuốc, tự dùng corticosteroid hoặc tự điều trị triệu chứng kéo dài khi chưa trao đổi với bác sĩ. Phát hiện sớm giúp kiểm soát phản ứng tốt hơn.

Những vấn đề cần trao đổi trước điều trị

• Bệnh thuộc thể da thông thường, đầu chi, dưới móng hay niêm mạc?

• Bệnh còn khả năng phẫu thuật hay đã cần điều trị toàn thân?

• Mục tiêu là giảm nguy cơ tái phát, kiểm soát bệnh hay giảm triệu chứng?

• Phù hợp kháng PD-1 đơn trị hay phối hợp nhiều thuốc miễn dịch?

• Khối u có BRAF V600 không; nếu có, nên ưu tiên miễn dịch hay điều trị đích?

• Tác dụng phụ nào cần liên hệ bệnh viện ngay?

• Theo dõi đáp ứng sẽ gồm khám và xét nghiệm như thế nào?

Kết luận

• Liệu pháp miễn dịch là bước tiến quan trọng và có thể mang lại đáp ứng kéo dài cho một số người bệnh, kể cả khi bệnh đã di căn.

• Ở Việt Nam, các thể đầu chi, dưới móng và niêm mạc gặp tương đối nhiều; các thể này có đặc điểm sinh học khác và hiệu quả trung bình của miễn dịch trị liệu có thể thấp hơn.

• Điều trị cần được cá thể hóa tại cơ sở có chuyên môn. Phát hiện sớm, xác định đúng thể bệnh, xét nghiệm BRAF khi phù hợp và theo dõi sát tác dụng phụ giúp lựa chọn điều trị an toàn, đúng thời điểm và hiệu quả hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Luke JJ, Ascierto PA, Carlino MS, et al. SITC clinical practice guideline on immunotherapy for melanoma, version 3.0. J Immunother Cancer. 2023;11:e006947.

2. Mao L, Qi Z, Zhang L, Guo J, Si L. Immunotherapy in Acral and Mucosal Melanoma: Current Status and Future Directions. Front Immunol. 2021;12:680407.

3. Nakamura Y, Namikawa K, Yoshino K, et al. Anti-PD-1 antibody monotherapy in advanced acral melanoma: a multicenter retrospective analysis. J Dermatol. 2020.

4. van Zeijl MCT, Ismailova A, van der Zanden LFM, et al. Response to immune checkpoint inhibitors in acral melanoma: a nationwide cohort study. Eur J Cancer. 2022;167:70-80.

5. Seth R, Messersmith H, Kaur V, et al. Systemic Therapy for Melanoma: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023.

Viết bài: ThS.BS. Lê Thanh Hiền - Nhóm chuyên đề Ung thư tế bào hắc tố

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội