Điều trị tăng sắc tố sau viêm do mụn bằng Hydroquinone

Tăng sắc tố sau viêm do mụn có thể gây phiền toái không kém gì chính mụn trứng cá. Hydroquinone, một chất ức chế tyrosinase, ở dạng kem 4% có thể được sử dụng an toàn 2 lần mỗi ngày trong tối đa 6 tháng để điều trị tăng sắc tố sau viêm. Hiệu quả của phương pháp điều trị này có thể được tăng cường khi kết hợp với retinoid bôi vào ban đêm và corticosteroid có hoạt lực trung bình, được bôi 2 lần mỗi ngày trong 2 tuần đầu, sau đó chỉ dùng vào cuối tuần. Các loại kem phối hợp giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn, nhưng thường thiếu các thành phần riêng lẻ mạnh nhất. Do corticosteroid không nên bôi lâu dài trên da mặt, cần thận trọng khi lựa chọn kem hydroquinone có chứa steroid. Nếu tăng sắc tố sau viêm chỉ có một vài tổn thương, điều trị điểm (spot therapy) sẽ hữu ích. Nếu có nhiều tổn thương, điều trị toàn vùng (field therapy) được ưu tiên.

1. Sinh lý bệnh của tăng sắc tố sau viêm (PIH)

Ở da bình thường, tế bào melanocyte (các tế bào tua chuyên biệt nằm ở ranh giới trung bì – biểu bì) chuyển đổi tyrosine thành melanin thông qua enzyme tyrosinase. Quá trình này diễn ra trong các túi nội bào đặc biệt gọi là melanosome, sau đó được chuyển sang các tế bào sừng và đưa lên bề mặt biểu bì. Số lượng, hàm lượng melanin và sự phân bố melanosome quyết định các sắc thái khác nhau của màu da người.

Các rối loạn tăng sắc tố thường là hậu quả của tăng sản xuất melanin, ít phổ biến hơn là do tăng số lượng melanocyte hoạt động. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong sự phát triển của các tình trạng tăng sắc tố là bức xạ tia cực tím (UV) từ ánh nắng mặt trời; tuy nhiên, trong mụn trứng cá, tình trạng viêm đóng vai trò quan trọng tương đương, thậm chí hơn. Chỉ một lượng ánh sáng mặt trời nhỏ cũng duy trì hoạt động của melanocyte. Do việc tiếp xúc với tia UVA và UVB dẫn đến sự phát triển của melanocyte và tăng cường quá trình chuyển melanosome sang các tế bào sừng, nên kem chống nắng phổ rộng là biện pháp hỗ trợ thiết yếu trong mọi phác đồ điều trị tăng sắc tố.

Tăng sắc tố sau viêm (PIH) thường phát triển thứ phát sau viêm da hoặc chấn thương da. Mụn trứng cá là một trong những rối loạn viêm da phổ biến nhất dẫn đến tăng sắc tố. Tất cả các nhóm tuổi đều có nguy cơ như nhau, và không có sự khác biệt giữa nam và nữ; tuy nhiên, PIH dễ xuất hiện hơn ở những bệnh nhân có loại da sẫm màu. Thời điểm khởi phát tăng sắc tố so với phản ứng viêm gây ra chưa từng được nghiên cứu kỹ lưỡng, nhưng thường diễn tiến trong vài ngày và chỉ trở nên rõ ràng sau khi hiện tượng đỏ da (ban đỏ) đã biến mất.

Sự đổi màu da trong PIH do tích tụ melanin dư thừa ở biểu bì và/hoặc trung bì, có màu sắc dao động từ nâu nhạt đến nâu sẫm (melanin ở biểu bì) hoặc xanh xám đến nâu xám (melanin ở trung bì). Tăng sắc tố biểu bì là hậu quả của việc tăng sản xuất melanin và/hoặc tăng chuyển melanosome sang các tế bào sừng; lượng melanin này sẽ được đào thải theo chu kỳ bong da hàng tháng. Ngược lại, tăng sắc tố trung bì xảy ra khi melanin vượt qua màng đáy bị tổn thương, sau đó bị đại thực bào ở trung bì thực bào và giữ lại, đôi khi tồn tại vĩnh viễn.

2. Cơ chế tác động của Hydroquinone

Hydroquinone hay 1,4-dihydroxybenzene là một hợp chất phenolic có tác dụng làm trắng da, được coi là liệu pháp tiêu chuẩn vàng trong điều trị tăng sắc tố sau viêm (PIH).

Cơ chế tác động của thuốc bao gồm:

a, Ức chế thuận nghịch enzyme tyrosinase – enzyme chính tham gia vào quá trình chuyển đổi tyrosine thành melanin.

b, Gây tổn thương chọn lọc melanosome và melanocyte.

Như vậy, cơ chế hoạt động của hydroquinone bôi tại chỗ là ngăn chặn sự sản xuất melanin mới. Khi tế bào da trưởng thành, các tế bào sừng chứa melanin trong lớp biểu bì sẽ bong đi và được thay thế bằng các tế bào sừng mới với melanosome ít sắc tố hơn. Do đó, theo thời gian, lớp biểu bì sẽ dần sáng màu hơn.

Tuy nhiên, hydroquinone tương đối kém hiệu quả đối với tăng sắc tố trung bì, vì nó không thể xuyên qua ranh trung bì – biểu bì, và melanin đã hiện diện trong trung bì có rất ít khả năng được loại bỏ.

Hình 1. Sơ đồ mô tả tiến trình làm sáng da xảy ra khi melanin ở biểu bì được loại bỏ đồng thời ngăn ngừa sự hình thành melanin mới. Trong các rối loạn sắc tố (dyschromia), melanin dư thừa tồn tại trong các tế bào da khắp lớp biểu bì. Khi tế bào da trưởng thành, các tế bào chứa melanin sẽ bong ra. Khi quá trình sản xuất melanin mới bị ức chế, tốc độ sản xuất melanin mới thấp hơn tốc độ bong thải melanin cũ, do đó da trở nên sáng hơn. Quá trình này diễn ra trong khoảng 1–6 tháng, tùy thuộc vào khả năng của bác sĩ trong việc kiểm soát yếu tố khởi phát gây ra sự hình thành melanin dư thừa tại chỗ (ví dụ: trong trường hợp mụn trứng cá, đó là khả năng điều trị mụn thành công và/hoặc bảo vệ vùng tăng sắc tố khỏi tia cực tím).

Vì khoảng thời gian từ khi bắt đầu viêm đến khi xuất hiện tăng sắc tố vẫn chưa được xác định rõ, nên việc khi nào bắt đầu điều trị bằng hydroquinone vẫn mang tính chủ quan. Về lý thuyết, việc khởi trị trước khi PIH xuất hiện(tức là ngay khi tổn thương mụn viêm mới hình thành) sẽ được ưu tiên; tuy nhiên, điều này đòi hỏi phải bổ sung kem hydroquinone vào một phác đồ điều trị mụn vốn đã bao gồm nhiều loại thuốc bôi.

Tuân thủ điều trị, và có thể cả tương kỵ thuốc (ví dụ giữa benzoyl peroxide và hydroquinone), là những yếu tố hạn chế. Trên thực tế, hydroquinone thường chỉ được bắt đầu khi tình trạng mụn đã được kiểm soát hoặc đã khỏi.

2. Phác đồ điều trị bằng Hydroquinone

Hydroquinone, thường kết hợp với các hoạt chất khác, là một phương pháp điều trị hiệu quả cho chứng tăng sắc tố da như PIH, nám và tàn nhang. Công thức Kligman nguyên bản từ năm 1975 bao gồm hydroquinone 5%, tretinoin 0.1%, và dexamethasone 0.1%. Đây là một phương pháp hiệu quả hơn so với việc sử dụng từng thành phần riêng lẻ. Phác đồ này đã được báo cáo là có thể đạt được tẩy sắc tố hoàn toàn trên da của một số bệnh nhân khi sử dụng hàng ngày trong 5-7 tháng.

Phác đồ điều trị PIH tối ưu trên mặt theo quan sát của Kligman & Willis bao gồm:

• Hydroquinone 4-5%: Bôi 2 lần/ngày trong 2-6 tháng. Ngừng sử dụng nếu không có hiệu quả sau 2 tháng. Sử dụng quá 6 tháng không mang lại cải thiện thêm.
• Corticosteroid trung bình: Dùng 2 lần/ngày trong 2 tuần đầu, sau đó giảm xuống 1-2 lần/tuần để hạn chế tác dụng phụ như teo da và rạn da. Ngừng khi thấy da mỏng hoặc sáng quá mức.
• Retinoid bôi tại chỗ: Lựa chọn dựa trên hiệu quả và mức độ kích ứng da.
• Retinoid nhẹ (ví dụ: retinol 0.3%) có thể dùng 2 lần/ngày.Retinoid mạnh (ví dụ: tazarotene 0.1%) cần được làm quen dần để tránh kích ứng.
• Kem chống nắng SPF ≥ 15: Thoa vào buổi sáng và lặp lại sau mỗi 2 giờ khi tiếp xúc với ánh nắng.

Cách thức điều trị và kết quả: 

• Spot therapy (điều trị theo điểm): Phù hợp cho bệnh nhân có ít tổn thương PIH riêng lẻ, giúp tránh làm sáng vùng da bình thường. Tuy nhiên, có thể tạo ra viền giảm sắc tố (halo) xung quanh, nhưng viền này sẽ tự đều màu sau vài tuần.
• Field therapy (điều trị toàn vùng): Dành cho bệnh nhân có nhiều tổn thương hoặc tổn thương thành cụm. Bệnh nhân có thể ngừng thuốc khi đạt được mức độ sáng mong muốn.Mục tiêu điều trị là làm cho vùng da tăng sắc tố tiệm cận với màu da nền. Kết quả thường thấy rõ sau 8-12 tuần. Sau khi ngừng điều trị, da có thể trở lại màu nền đồng đều sau 1-2 tháng. Bệnh nhân cần có kỳ vọng thực tế, vì phác đồ này không thể tác động đến tăng sắc tố trung bì, nhưng việc giảm độ tương phản sắc tố cũng đã mang lại sự hài lòng đáng kể.

4. Độ an toàn của Hydroquinone

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra một số mối quan ngại về độ an toàn của hydroquinone. Vấn đề chính xuất phát từ các báo cáo cho rằng hydroquinone uống gây ung thư ở chuột khi cho uống với liều lượng lớn. Tuy nhiên, việc uống thuốc không phản ánh liều lượng cực nhỏ khi bôi ngoài da, và chưa từng có báo cáo nào về khả năng gây ung thư ở người trong hơn 30 năm sử dụng.

FDA cũng quan ngại về các báo cáo từ Nam Phi về ochronosis ngoại sinh do hydroquinone ở người da đen. Hầu hết những bệnh nhân này đã sử dụng các sản phẩm chứa hydroquinone với nồng độ cao trên diện rộng, nhiều lần mỗi ngày, quá mức, trong nhiều năm. Thường các sản phẩm còn chứa các chất gây nhiễu như resorcinol, cũng có thể gây ochronosis ngoại sinh. Điều trị hydroquinone ở Mỹ khác với và an toàn hơn ở châu Phi về mặt quy định của chính phủ đối với công thức, nồng độ, liều lượng và tần suất sử dụng. Vì vậy, không ngạc nhiên khi chỉ có dưới 25 trường hợp ochronosis ngoại sinh được báo cáo ở Mỹ trong hơn 50 năm. Xét rằng mỗi năm ở Mỹ bán ra 10–15 triệu tuýp sản phẩm làm sáng da chứa hydroquinone, số trường hợp ochronosis là cực kỳ thấp và gần như không tồn tại khi sử dụng theo hướng dẫn và có giám sát.

Erythema nhẹ có thể xảy ra do tính kích ứng của hydroquinone, nhưng hiếm và phụ thuộc nồng độ, thường xảy ra khi nồng độ trên 4%. Kích ứng này có thể được kiểm soát bằng steroid bôi tại chỗ hoặc ngưng thuốc tạm thời. Ngoài ra, hầu hết các chế phẩm hydroquinone chứa sodium metabisulfite, một chất bảo quản rất hiếm khi gây mẩn ngứa, nổi mày đay, khó thở, phản ứng dị ứng nghiêm trọng hoặc cơn hen nặng ở những người nhạy cảm.

Kết luận

Tóm lại, hydroquinone là sản phẩm tốt trong điều trị các rối loạn tăng sắc tố, bao gồm PIH thứ phát sau mụn trứng cá. Thuốc hoạt động bằng cách ức chế sản xuất melanin mới ở biểu bì. Hydroquinone đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong điều trị tăng sắc tố ở bệnh nhân từ 13 tuổi trở lên, khi sử dụng theo hướng dẫn. PIH liên quan đến mụn trứng cá là một tình trạng cực kỳ phổ biến, có thể gây vấn đề tâm lý – xã hội lâu dài, đặc biệt ở thanh thiếu niên, nơi ngoại hình và sự chấp nhận xã hội là vấn đề quan trọng.

Tham khảo

1.      Draelos ZD. Skin lightening preparations and the hydroquinone controversy. Dermatol Ther 2007; 20: 308–313.

2.      Toombs EL. Hydroquinone – what is it’s future? Dermatol Ther 2007; 20: 149–156.

3.      Wolters Kluwer Health, 161 West Washington Street; Suite 1100 Conshohocken, PA 19428 USA. Audited prescription data from January 1, 2006 to July 31, 2008.

4.      Kligman AM, Willis I. A new formula for the depigmenting human skin. Arch Dermatol 1975; 111: 40–48.

5.      Draelos ZD. Novel approach to the treatment of hyperpigmented photodamaged skin: 4% hydroquinone/0.3% retinol versus tretinoin 0.05% emollient cream. Dermatol Surg 2005; 31: 799–804.

6.      Stanfield JW, Feldman SR, Levitt J. Sun protection strength of a hydroquinone 4%/retinol 0.3% preparation containing sunscreens. J Drugs Dermatol 2006; 5: 321–324.

7.      Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Skin bleaching drug products for over-the-counter human use; proposed rule. 71 Federal Register 51146-5115521 (codified at 21 CFR Part 310). Silver Spring, MD: Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration, 2006.

8.      Levitt J. The safety of hydroquinone: a dermatologist’s response to the 2006 Federal Register. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 854–872.

Viết bài: Khoa Dược

Đăng bài: phòng Công tác xã hội