Cập nhật điều trị Viêm da cơ địa

Viêm da cơ địa (VDCĐ) là bệnh da viêm mạn tính phổ biến, đặc trưng bởi ngứa, tái phát kéo dài và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống. Tỷ lệ hiện mắc ước tính khoảng 15–20% ở trẻ em và 2–10% ở người trưởng thành, với xu hướng gia tăng tại nhiều quốc gia đang phát triển. Trong nhiều thập kỷ, điều trị VDCĐ chủ yếu dựa vào corticosteroid bôi và các thuốc ức chế miễn dịch cổ điển. Tuy nhiên, cách tiếp cận này còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân trung bình–nặng, với nguy cơ tái phát cao và tác dụng phụ khi sử dụng kéo dài. Những tiến bộ trong nghiên cứu sinh bệnh học đã làm rõ bản chất đa cơ chế của VDCĐ, mở ra kỷ nguyên điều trị nhắm trúng đích, được phản ánh rõ trong các guideline quốc tế cập nhật.

Hiện nay, hiểu biết về sinh bệnh học của VDCĐ đã thay đổi căn bản, với sự xác định vai trò trung tâm của rối loạn hàng rào da, đáp ứng miễn dịch type 2, trục thần kinh–miễn dịch và rối loạn hệ vi sinh da. Những tiến bộ này đã thúc đẩy sự phát triển của các liệu pháp nhắm trúng đích, bao gồm thuốc sinh học (dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab) và thuốc ức chế Janus kinase (upadacitinib, abrocitinib), làm thay đổi đáng kể chiến lược điều trị. Các hướng dẫn điều trị cập nhật của Mỹ (AAD 2024), châu Âu (EADV 2024,2025) và Nhật (JDA 2024) đều thống nhất nhấn mạnh vai trò nền tảng của phục hồi hàng rào da, chiến lược điều trị chủ động (proactive therapy) và chiến lược điều trị theo mục tiêu (treat-to-target).

Tại Việt Nam, VDCĐ là một trong những bệnh da thường gặp. Tuy nhiên, thực hành lâm sàng còn chưa đồng bộ trong chuẩn hóa đánh giá mức độ bệnh, phục hồi hàng rào da, chiến lược duy trì dài hạn và chưa tiếp cận đầy đủ các liệu pháp điều trị hiện đại. Trong bối cảnh đó, việc cập nhật kiến thức dựa trên bằng chứng khoa học và các guideline quốc tế là cần thiết nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

1. Sinh bệnh học Viêm da cơ địa – cơ sở khoa học của điều trị hiện đại

1.1. Rối loạn hàng rào thượng bì

Rối loạn hàng rào da được xem là nền tảng trong sinh bệnh học VDCĐ. Khiếm khuyết filaggrin và bất thường thành phần lipid lớp sừng làm tăng mất nước qua biểu bì (TEWL), gây khô da và tăng tính thấm với dị nguyên. Các nghiên cứu đã chứng minh đột biến mất chức năng gen filaggrin là yếu tố nguy cơ di truyền mạnh của VDCĐ. Ngoài ra, sự mất cân bằng ceramide–cholesterol–acid béo tự do làm suy yếu cấu trúc lamellar lipid, góp phần làm suy giảm hàng rào bảo vệ da. Những khiếm khuyết này hiện diện cả ở vùng da không tổn thương, cho thấy vai trò nền tảng của rối loạn hàng rào. Những dữ liệu này cung cấp cơ sở khoa học cho việc nhấn mạnh chăm sóc và phục hồi hàng rào da như một trụ cột bắt buộc trong mọi giai đoạn điều trị VDCĐ.

1.2. Rối loạn hệ vi sinh da

Bệnh nhân VDCĐ thường có loạn khuẩn da, đặc trưng bởi sự ưu thế của Staphylococcus aureus. Nghiên cứu cho thấy mật độ S. aureus tăng cao tương quan với mức độ nặng bệnh và giảm khi bệnh được kiểm soát. Vi khuẩn này tiết superantigen, kích hoạt miễn dịch không đặc hiệu và duy trì viêm mạn tính. Điều này giải thích vai trò của kiểm soát nhiễm khuẩn và chăm sóc da đúng cách trong chiến lược điều trị toàn diện.

1.3. Rối loạn miễn dịch type 2

VDCĐ được đặc trưng bởi đáp ứng miễn dịch ưu thế type 2, với vai trò trung tâm của các cytokine IL-4 và IL-13. Các cytokine này không chỉ thúc đẩy phản ứng viêm mà còn trực tiếp ức chế biểu hiện filaggrin và tổng hợp lipid lớp sừng, tạo nên vòng xoắn bệnh lý giữa viêm và rối loạn hàng rào da. Simpson và cộng sự (2016) đã chứng minh hiệu quả lâm sàng vượt trội của dupilumab – kháng thể đơn dòng chống IL-4Rα – trong hai thử nghiệm pha III (SOLO-1 và SOLO-2), qua đó khẳng định vai trò trung tâm của trục IL-4/IL-13 trong sinh bệnh học VDCĐ. Ngoài IL-4 và IL-13, các cytokine nguồn gốc biểu mô như TSLP, IL-33 và IL-25 (được gọi chung là alarmins) cũng đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn khởi phát và duy trì viêm.

1.4. Trục thần kinh – miễn dịch và cơ chế ngứa

Ngứa là triệu chứng chủ đạo của VDCĐ và không chỉ đơn thuần liên quan đến histamine. IL-31 được xác định là cytokine then chốt gây ngứa, tác động trực tiếp lên neuron cảm giác. Những phát hiện này cho thấy trục thần kinh–miễn dịch là một đích điều trị tiềm năng trong tương lai.

2. Phân loại mức độ nặng

Các guideline hiện nay (EADV 2024-2025, AAD 2024, JDA 2024) khuyến cáo sử dụng các thang điểm chuẩn hóa như EASI (Eczema Area and Severity Index), SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), POEM (Patient-Oriented Eczema Measure), NRS ngứa (0–10) để phân loại mức độ nặng và theo dõi đáp ứng điều trị. Trong các thử nghiệm lâm sàng hiện đại và guideline, EASI được xem là thang điểm chuẩn để đánh giá mức độ bệnh và hiệu quả điều trị.  Trong thực hành, nhiều guideline cũng nhấn mạnh rằng ngứa dai dẳng, rối loạn giấc ngủ, ảnh hưởng chất lượng sống nặng có thể coi là dấu hiệu của bệnh trung bình–nặng, ngay cả khi diện tích tổn thương chưa quá rộng.

Bảng 1: Phân loại mức độ nặng VDCĐ

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị viêm da cơ địa (VDCĐ) hiện nay dựa trên cách tiếp cận toàn diện, cá thể hóa và định hướng theo mục tiêu (treat-to-target), nhằm kiểm soát viêm, giảm ngứa, phục hồi hàng rào da và phòng ngừa tái phát. Các hướng dẫn quốc tế khuyến nghị thiết lập các mốc đánh giá định lượng để tối ưu hóa quyết định điều chỉnh điều trị. Sau 3 tháng, bệnh nhân nên đạt tối thiểu EASI-50 hoặc IGA ≤2 kèm giảm ≥4 điểm thang điểm ngứa NRS; sau 6 tháng, mục tiêu nâng lên EASI-75 nhằm bảo đảm đáp ứng sâu và bền vững.

Điều trị nền tảng bao gồm dưỡng ẩm thường quy, sử dụng đều đặn và lâu dài nhằm cải thiện chức năng hàng rào biểu bì, giảm mất nước qua da và hạn chế tái phát. Trong các đợt bùng phát, corticosteroid bôi (TCS) là lựa chọn hàng đầu, được sử dụng theo nguyên tắc đủ mạnh – đủ thời gian – giảm dần hợp lý. Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ (TCI) là lựa chọn thay thế hoặc bổ sung, đặc biệt tại vùng da nhạy cảm. Sau khi kiểm soát tổn thương, chiến lược điều trị chủ động (proactive therapy) với TCS hoặc TCI 2 ngày/tuần tại các vị trí hay tái phát được chứng minh làm giảm số đợt bùng phát và tổng liều corticosteroid tích lũy.

Ở bệnh nhân trung bình–nặng hoặc đáp ứng kém với điều trị tại chỗ, cần cân nhắc liệu pháp toàn thân. Các thuốc sinh học ức chế trục IL-4/IL-13 hoặc IL-31R và các thuốc ức chế Janus kinase (JAKi) cho thấy hiệu quả cao trong kiểm soát viêm và cải thiện nhanh triệu chứng ngứa. Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên mức độ bệnh, đặc điểm lâm sàng, bệnh đồng mắc và tính an toàn.

Kiểm soát ngứa là mục tiêu trung tâm, đòi hỏi phối hợp điều trị kháng viêm, điều chỉnh rối loạn miễn dịch và can thiệp hành vi – giấc ngủ khi cần thiết. Đồng thời, cần phát hiện và xử trí kịp thời bội nhiễm da, tối ưu chăm sóc tổn thương rỉ dịch và hạn chế lạm dụng kháng sinh kéo dài.

Cuối cùng, điều trị VDCĐ phải được cá thể hóa theo tuổi và tình trạng đặc biệt như trẻ em, người cao tuổi hoặc phụ nữ mang thai, nhằm cân bằng hiệu quả và tính an toàn lâu dài.

3.2. Điều trị theo bậc thang

3.2.1. Điều trị tại chỗ

Corticosteroid bôi vẫn là lựa chọn hàng đầu trong kiểm soát đợt cấp, với độ mạnh được lựa chọn theo vị trí và mức độ tổn thương. Thuốc ức chế calcineurin được ưu tiên cho vùng mặt, cổ và nếp gấp. Các thuốc nhắm trúng đích tại chỗ như crisaborole và ruxolitinib cream mở ra thêm lựa chọn cho bệnh nhân nhẹ–trung bình.

3.2.2. Quang trị liệu

NB-UVB là lựa chọn cho VDCĐ trung bình–nặng khi điều trị tại chỗ không hiệu quả hoặc không dung nạp. Tuy nhiên, các guideline hiện nay ưu tiên thuốc nhắm trúng đích khi có điều kiện.

3.2.3. Điều trị toàn thân

- Các guideline đều không khuyến cáo sử dụng corticosteroid toàn thân kéo dài do nguy cơ tái phát bật lại và tác dụng phụ. Corticosteroid toàn thân chỉ nên được sử dụng ngắn hạn như liệu pháp cầu nối trong các trường hợp đặc biệt.

- Thuốc sinh học và thuốc ức chế JAK hiện được xem là lựa chọn hàng đầu cho VDCĐ trung bình–nặng. Trong khi thuốc sinh học có ưu thế về độ an toàn dài hạn, thuốc ức chế JAK có ưu điểm khởi phát tác dụng nhanh và kiểm soát ngứa hiệu quả, nhưng đòi hỏi theo dõi an toàn chặt chẽ hơn

+ Thuốc sinh học: Hiệu quả ổn định sau 12-16 tuần, tác dụng phụ đa số nhẹ, không cần xét nghiệm trước, trong điều trị.

Bảng 2. Các thuốc sinh học điều trị VDCĐ

+ Thuốc ức chế JAK gồm Baricitinib, Upadacitinib, Ruxolitinib, Abrocitinib. Cơ chế hoạt động: Ức chế con đường truyền tín hiệu JAK-STAT, rất quan trọng đối với quá trình giao tiếp qua trung gian cytokine liên quan đến bệnh VDCĐ. Thuốc có tác dụng ức chế phản ứng viêm rộng hơn, khởi phát hiệu quả nhanh (1–2 tuần). Tuy nhiên, các guideline cũng nhấn mạnh cần theo dõi cẩn thận tác dụng phụ (nhiễm trùng, thay đổi lipid, nguy cơ tim mạch) khi sử dụng nhóm thuốc này.

- Thuốc cổ điển & vị trí hiện tại:  Các guideline EADV, AAD ghi nhận nhưng xếp sau các thuốc sinh học, thuốc ức chế JAK về lợi ích và nguy cơ

+ Cyclosporine A: Hiệu quả nhanh; sử dụng ngắn hạn (vài tháng) cho bùng phát nặng/đỏ da toàn thân hoặc làm 'cầu nối'

+ Methotrexate/Azathioprine/Mycophenolate: Lựa chọn khi sinh học/JAKi không sẵn có; cần theo dõi độc tính huyết học, gan, thận

4. Kết luận

Tiếp cận điều trị VDCĐ theo hướng mục tiêu giúp chuyển từ kiểm soát thụ động sang chiến lược chủ động, có định lượng rõ ràng, góp phần tối ưu hóa kết quả điều trị dài hạn. Sự kết hợp giữa điều trị nền tảng, chiến lược chủ động và liệu pháp sinh học/ức chế JAK đã thay đổi đáng kể tiên lượng bệnh ở nhóm trung bình–nặng. Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc cần cân nhắc đặc điểm dân số, khả năng tiếp cận điều trị và tính an toàn lâu dài trong bối cảnh thực hành tại Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016;387:1109–1122. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00149-X

2.      Simpson EL et al. Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med. 2016;375:2335–2348. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610020

3.      Guttman-Yassky E et al. Upadacitinib in atopic dermatitis. Lancet. 2021;397:2151–2168. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00588-2

4.      Silverberg JI et al. Lebrikizumab in moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2023. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206714

5.      Kabashima K et al. Nemolizumab in patients with atopic dermatitis. N Engl J Med. 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1917025

6.      Saeki H, Ohya Y, Arakawa H, Ichiyama S, Katsunuma T et al. J. English version of clinical practice guidelines for the management of atopic dermatitis 2024. J Dermatol. 2025 Feb;52(2):e70-e142. doi: 10.1111/1346-8138.17544.

7.      Dawn M.R. Davis MD, Lindsy Frazer-Green PhD et al. Focused update: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults. Journal of the AAD. 2025 Sep; 93(3):745.e1-745.e7. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2025.05.1386

8.      A.Wollenberg, M.Kinberger, B.Arents et al. European Guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: Living update. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025; 39: 1537-1566. https://doi.org/10.1111/jdv.20639

Viết bài: BSCKII. Đặng Bich Diệp - Khoa điều trị Bệnh da nam giới

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội