Các phương pháp gây mất sắc tố trong điều trị Bạch biến

Bạch biến là bệnh do rối loạn sắc tố mắc phải ở da và niêm mạc, đặc trưng của bệnh là các dát hoặc các mảng mất sắc tố có ranh giới rõ, không có vảy, không ngứa, không đau, nhưng ảnh hưởng nhiều đến tâm sinh lý và thẩm mỹ của người bệnh. Thông thường các bác sĩ sẽ cố gắng tìm lại màu da tự nhiên của bệnh nhân thông qua các phương pháp tái tạo sắc tố như sử dụng thuốc bôi, liệu pháp ánh sáng, phẫu thuật. Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tổn thương kém đáp ứng, tiến triển lan rộng toàn thân thì chính những sắc tố bình thường lại gây mất thẩm mỹ cho bệnh nhân. Vì vậy, liệu pháp mất sắc tố được đề cập đến nhằm đem lại cho bệnh nhân sự đồng đều về màu da

1. Những đối tượng người bệnh nào phù hợp cho phương pháp gây mất sắc tố?

Trước hết, bệnh nhân và bác sĩ cần phải trao đổi kĩ và nhận biết được rằng đây là quá trình mất sắc tố không thể đảo ngược và có nguy cơ tái sắc tố nếu không điều trị kéo dài. Ngoài ra do người bệnh mất hoàn toàn tế bào melanocyte nên người bệnh cần sử dụng kem chống nắng suốt đời để hạn chế bỏng nắng và ung thư da. Tiêu chuẩn vàng để lựa chọn bệnh nhân bao gồm:

• Diện tích tổn thương bạch biến lan rộng, >50% diện tích cơ thể
• Tổn thương ở vùng da hở, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ
• Đáp ứng kém hoặc thất bại hoàn toàn với các phương pháp tái tạo sắc tố thông thường
• Không dùng cho bệnh nhân trẻ em < 12 tuổi

2. Các phương pháp gây mất sắc tố

      Tiêu chuẩn của 1 hoạt chất lý tưởng gây mất sắc tố bao gồm: tác dụng chọn lọc trên tế bào melanocyte, đáp ứng nhanh, hiệu quả vĩnh viễn, không gây độc tính toàn thân. Cho tới nay chưa có thuốc nào có thể đạt được tất cả các tiêu chuẩn này. Chính vì vậy, bệnh nhân cần phải được thăm khám bởi các bác sĩ chuyên khoa để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, cá nhân hoá điều trị.

Các phương pháp gây mất sắc tố có thể được sử dụng bao gồm: thuốc bôi, các phương pháp điều trị ngoại khoa như: laser, liệu pháp lạnh hoặc một số  phương pháp mới đang được nghiên cứu.

2.1. Thuốc bôi tại chỗ

Monobenzyl Ether of Hydroquinone (MBEH)MBEH (monobenzone) là thuốc đầu tay được sử dụng trong điều trị gây mất sắc tố và là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận. Thuốc được chỉ định chủ yếu cho bệnh nhân bạch biến lan rộng với vùng da còn sắc tố chiếm tỷ lệ nhỏ. Khác với hydroquinone thông thường, MBEH không chỉ ức chế tổng hợp melanin mà còn gây độc trực tiếp lên melanocyte. Sau khi được enzym tyrosinase chuyển hóa, MBEH tạo ra các quinone có khả năng gây stress oxy hóa, tổn thương ty thể và dẫn đến chết tế bào sắc tố. Đồng thời, thuốc còn kích thích đáp ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên của melanocyte, tạo nên hiện tượng phá hủy sắc tố lan rộng và kéo dài. Tỷ lệ đáp ứng được báo cáo dao động từ 50–80%, tuy nhiên quá trình mất sắc tố thường kéo dài từ nhiều tháng đến hơn một năm. Các tác dụng không mong muốn bao gồm viêm da kích ứng, ngứa, đỏ da và mất sắc tố ngoài vùng điều trị.

4-Methoxyphenol (4-MP, Mequinol)4-Methoxyphenol hay mequinol là dẫn xuất của hydroquinone có cấu trúc tương tự MBEH. Chất này được tyrosinase chuyển hóa thành các sản phẩm oxy hóa gây độc đối với melanocyte. Một số nghiên cứu cho thấy mequinol có thể gây mất sắc tố hiệu quả nhưng thường yếu hơn MBEH. Thuốc được sử dụng ở các nồng độ khác nhau và đôi khi phối hợp với laser hoặc các phương pháp phá hủy sắc tố khác nhằm tăng hiệu quả điều trị. Ưu điểm của mequinol là nguy cơ kích ứng thấp hơn, tuy nhiên dữ liệu dài hạn còn hạn chế.

Phenol 88%Phenol nồng độ cao là một tác nhân phá hủy hóa học được sử dụng từ nhiều thập kỷ trước trong điều trị các tổn thương sắc tố khu trú. Khi bôi lên da, phenol gây đông vón protein, phá hủy biểu bì và các melanocyte tại chỗ. Mất sắc tố thường xuất hiện nhanh sau điều trị nhưng hiệu quả thường không đồng đều, nguy cơ tái sắc tố tương đối cao và dễ để lại sẹo hoặc rối loạn sắc tố sau viêm. Hiện nay, phenol chủ yếu được áp dụng cho các vùng sắc tố còn sót lại có diện tích nhỏ.

2.2. Điều trị ngoại khoa

LaserĐối với vùng da kháng trị với thuốc bôi, sử dụng nguyên lý phân huỷ quang nhiệt chọn lọc của laser để phá huỷ tế bào melanocyte còn sót lại. Laser Q-switched ruby 694 nm được xem là một trong những lựa chọn hiệu quả nhất. Năng lượng laser được hấp thu chọn lọc bởi melanin, tạo hiệu ứng quang cơ phá hủy melanocyte. Ngoài ra, laser alexandrite 755 nm và Nd Q-switched 532 nm cũng đã được nghiên cứu trong điều trị gây mất sắc tố. Ưu điểm của laser là độ chính xác cao, điều trị nhanh và phù hợp với các vùng sắc tố khu trú. Tuy nhiên, chi phí điều trị tương đối cao và thường cần nhiều lần thực hiện.

Áp nitơ lỏng (Cryotherapy)Liệu pháp lạnh là phương pháp sử dụng nitơ lỏng ở nhiệt độ khoảng −196°C để phá hủy mô đích. Melanocyte là một trong những tế bào nhạy cảm nhất với tổn thương lạnh. Sau điều trị, tế bào sắc tố bị phá hủy dẫn đến mất sắc tố tại chỗ. Phương pháp này thường được áp dụng cho các vùng da còn sắc tố nhỏ và khu trú. Ưu điểm của liệu pháp lạnh là đơn giản, chi phí thấp và dễ thực hiện. Tuy nhiên, nguy cơ phồng rộp, sẹo, tăng hoặc giảm sắc tố sau điều trị vẫn có thể xảy ra.

2.3. Các thuốc mới đang được nghiên cứu

ImatinibImatinib là thuốc ức chế tyrosine kinase được sử dụng phổ biến trong điều trị bệnh lý ác tính huyết học. Nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng giảm sắc tố hoặc mất sắc tố da ở bệnh nhân sử dụng thuốc kéo dài. Cơ chế được cho là liên quan đến việc ức chế tín hiệu c-KIT, một yếu tố quan trọng đối với sự sống còn, tăng sinh và di chuyển của melanocyte. Mặc dù chưa được chỉ định chính thức trong khử sắc tố bạch biến, hiện tượng này mở ra hướng nghiên cứu mới trong tương lai.

ImiquimodImiquimod là chất điều hòa miễn dịch hoạt hóa thụ thể Toll-like receptor 7 (TLR7). Thuốc kích thích sản xuất interferon-α, TNF-α và nhiều cytokine tiền viêm khác. Nhiều trường hợp lâm sàng ghi nhận mất sắc tố hoặc tổn thương giống bạch biến xuất hiện sau điều trị bằng imiquimod. Cơ chế được cho là liên quan đến sự hoạt hóa miễn dịch chống melanocyte tương tự cơ chế bệnh sinh của bạch biến. Hiện nay, việc sử dụng imiquimod như một phương pháp gây mất sắc tố vẫn mang tính thử nghiệm.

Diphenylcyclopropenone (DPCP)DPCP là chất gây viêm da tiếp xúc dị ứng mạnh. Trong điều trị rụng tóc từng mảng, DPCP thường được sử dụng nhằm tạo đáp ứng miễn dịch tại chỗ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân xuất hiện tình trạng mất sắc tố kéo dài sau điều trị. Các nghiên cứu cho thấy DPCP có thể gây tổn thương melanocyte trực tiếp hoặc thông qua cơ chế miễn dịch thứ phát. Mặc dù chưa phải là lựa chọn chuẩn trong điều trị khử sắc tố, DPCP đang được quan tâm như một tác nhân có khả năng gây mất sắc tố chọn lọc.

3. Kết luận

Gây mất sắc tố là một lựa chọn điều trị, một bước cứu cánh cho những bệnh nhân bạch biến tổn thương lan rộng và việc phục hồi sắc tố không khả thi và không đạt được hiệu quả mong muốn. Thuốc bôi tại chỗ MBEH vẫn là tiêu chuẩn vàng nhờ khả năng gây mất sắc tố bền vững nhưng vẫn có những tác dụng phụ như viêm da tiếp xúc kích ứng, dị ứng, rối loạn sắc tố tại vùng,… Các phương pháp can thiệp ngoại khoa như laser, liệu pháp lạnh cần thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên khoa.

Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương đã thành lập phòng khám chuyên đề về Bạch biến và bệnh da giảm sắc tố, quản lý hàng nghìn bệnh nhân đến thăm khác và điều trị; cùng với đội ngũ bác sĩ trình độ cao sẽ cung cấp cho bệnh nhân những thông tin hữu ích về điều trị, cách chăm sóc và cá thể hoá điều trị phù hợp đối với người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Nordlund JJ. Depigmentation for the treatment of extensive vitiligo. In: Hann SK, Nordlund JJ, editors. Vitiligo. Lucon: Blackwell Science; 2000. p. 207–13.

2. Solano F, Briganti S, Picardo M, et al. Hypopigmenting agents: an updated review on biological, chemical and clinical aspects. Pigment Cell Res. 2006;19:550–71.

3. Alghamdi KM, Kumar A. Depigmentation therapies for normal skin in vitiligo universalis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:749–57.

4. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hordinsky MK, et al. Guidelines of care for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 1996;35:620–6.

5. Bolognia JL, Lapia BK, Somma S. Depigmentation therapy. Dermatol Ther. 2001;14:29–34.

Viết bài: BS.CK1. Dương Thị Thuý Quỳnh - Phòng khám Bạch biến và bệnh da giảm sắc tố

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội