Bệnh da liễu

Thủy đậu ở phụ nữ có thai và hội chứng thủy đậu bẩm sinh

I.  ĐẠI CƯƠNG

     Bệnh thủy đậu (chicken pox) là bệnh nhiễm virút tiên phát do Varicella Zoster Virus (VZV) gây ra. Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em, diễn biến thường nhẹ và tự khu trú, trong khi đó nhiễm virus này ở người lớn thường nặng nề hơn và có thể gặp một số biến chứng nguy hiểm.

     Trong thời kỳ mang thai, nhiễm thủy đậu có thể gặp biến chứng viêm phổi do VZV, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề khác, thậm chí là tử vong. Nhiễm thủy đậu trong thời kỳ này cũng có thể có nguy cơ gây ra các bất thường về thai, đặc biệt là trong 20 tuần đầu của thai kỳ.
II.  SỰ LÂY NHIỄM VIRUS SANG THAI NHI

     Sự lây truyền virút từ mẹ sang trẻ có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai do virút từ máu mẹ qua nhau thai gây nhiễm virus ở thai nhi. Sự lây truyền từ mẹ sang con còn có thể sảy ra trong quá trình sinh và sau khi sinh.
III.  LÂM SÀNG

3.1. Thủy đậu không biến chứng

Biểu hiện triệu chứng lâm sàng và tổn thương da đặc trưng của thủy đậu:

–   Trước khi xuất hiện các thương tổn da, bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng toàn thân như sốt, đau họng, viêm đường hô hấp trên, nhức đầu, mệt mỏi.

–   Tổn thương da: khởi phát các ban đỏ, các sẩn sau đó nhanh chóng thành các mụn nước. Các mụn nước nhỏ, kích thước khoảng 2-3 mm, nông, lõm giữa. nông. Mụn nước nhanh chóng hóa mụn mủ và đóng vảy tiết. Có thể thấy trên người bệnh cùng lúc các thương tổn là sẩn, mụn nước, mụn mủ và vẩy tiết. Tổn thương thường xuất hiện đầu tiên ở mặt và đầu, sau đó lan xuống thân mình, các chi. Các thương tổn nhiều hơn ở thân mình và mặt, ít hơn ở các chi. Khi các mụn nước đóng vẩy tiết, sau khoảng 1-3 tuần sẽ bong vẩy và để lại dát đỏ tươi, lõm rồi lành dần, nhưng một số  có thể để lại sẹo lõm vĩnh viễn.

–   Các thương tổn thuỷ đậu có ngứa.

3.2.  Thủy đậu có biến chứng

      Thủy đậu ở người lớn thường gặp biến chứng nhiều hơn ở trẻ em. Thủy đậu ở phụ nữ có thai diễn biến bệnh thường nặng hơn so với người không mang thai.

–   Các biến chứng bao gồm: viêm màng não, viêm não, viêm phổi, viêm cầu thận, viêm cơ tim, bệnh về mắt, nhiễm khuẩn thứ phát, thậm chí là tử vong.

·   Viêm phổi do thủy đậu

+ Hay gặp nhất trong thời kỳ mang thai, chiếm khoảng 10-20%. Bệnh thường phát triển trong vòng 1 tuần sau khi phát ban.

+ Biểu hiện: ho, khó thở, sốt, thở nhanh.

+ Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi do VZV trong thời kỳ mang thai như: Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, có > 100 tổn thương bọng nước trên da.
3.3.    Ảnh hưởng của nhiễm VZV lên thai

     Khoảng 0,4 – 2% phụ nữ nhiễm VZV trong  20 tuần đầu tiên của thời kỳ thai nghén. Trẻ bị hội chứng thủy đậu bẩm sinh (HCTĐBS). Nghiên cứu của Enders G, Miller E và công sự (năm 1994) trên 1739 bệnh nhân cho thấy: 0,4% phụ nữ có thai bị thủy đậu trước tuần thứ 12 sinh con mắc hội chứng thủy đậu bẩm sinh, nguy cơ tăng lên khoảng 2% nếu xảy ra trong tuần 13 đến tuần thứ 20 của thai kỳ.

Ø Đặc điểm lâm sàng của hội chứng thủy đậu bẩm sinh

+ Các vết sẹo ngoài da , phân bố theo Dermatomal.

+ Bất thường về thần kinh như: chậm phát triển trí tuệ, tật đầu nhỏ, não úng thủy, co giật, hội chứng Horner.

+ Bất thường về mắt như: teo dây thần kinh thị giác, đục thủy tinh thể, viêm màng võng mạc, tật nhãn cầu nhỏ, rung giật nhãn cầu.

+ Bất thường các chi: giảm sản, teo/ liệt tứ chi.

+ Bất thường về tiêu hóa: trào ngược dạ dày – thực quản, hẹp/ tắc ruột.

+ Cân nặng lúc sinh thấp.
     Trong số những trẻ bị hội chứng thủy đậu bẩm sinh, có đến 30% trẻ tử vong trong những tháng đầu đời, và 15% có nguy cơ mắc bệnh Zona trong  4 năm đầu.

Ø Sinh non và sẩy thai tự nhiên:

+ Thủy đậu thường không liên quan đến sẩy thai.

+ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ sẩy thai tự nhiên giữa những người phụ nữ mang thai có mắc hay không mắc thủy đậu.

Ø Nhiễm VZV sơ sinh: là kết quả của lây truyền VZV từ mẹ sang thai nhi ngay sau khi sinh. Trẻ sơ sinh được sinh ra từ người mẹ bị bệnh trong 5 ngày trước khi sinh và 2 ngày sau khi sinh có nguy cơ bị bệnh nặng.

Ảnh: Bệnh nhân 24 tuổi, đang mang thai 18 tuần, xuất hiện tổn thương thủy đậu 3 ngày.

IV.   CHẨN ĐOÁN

–   Chẩn đoán thủy đậu ở mẹ dựa vào lâm sàng: Trường hợp nghi ngờ có thể làm PCR, kỹ thuật phát hiện kháng nguyên bằng miễn dịch huỳnh quang, nuôi cấy và phân lập.

–   Chẩn đoán viêm phổi do thủy đậu: Phụ nữ có thai có tổn thương da điển hình, tiếp xúc với VZV, và có triệu chứng về hô hấp. Ở phụ nữ có thai hạn chế chụp XQ ngực hay cắt lớp vi tính lồng ngực để chẩn đoán viêm phổi, nên chẩn đoán này chủ yếu dựa trên lâm sàng.

–   Hội chứng thủy đậu bẩm sinh
     Chẩn đoán trước sinh: Sau khi mẹ bị nhiễm thủy đậu, nguy cơ mắc HCTĐBS có thể được ước lượng bằng xét nghiệm PCR DNA VZV của máu bào thai hoặc dịch ối kết hợp với siêu âm để phát hiện các dị tật của thai. Cần đánh giá về giải phẫu trên siêu âm ít nhất 5 tuần sau khi người mẹ bị thủy đậu để quan sát được các dị tật của thai phù hợp với HCTĐBS.

+ Kết quả xét nghiệm và hình ảnh bình thường cho thấy nguy cơ thấp, tuy nhiên vẫn phải siêu âm lặp lại vào tuần 22-24. Nếu siêu âm cho kết quả bình thường thì nguy cơ trẻ sinh ra mắc HCTĐBS là rất thấp.

+ Nếu trên siêu âm có bằng chứng của HCTĐBS, người mẹ nên được tư vấn về khả năng mắc HCTĐBS của thai nhi.

+ Chẩn đoán sau sinh: Chẩn đoán HCTĐBS cần có các tiêu chuẩn dưới đây:

–   Mẹ có tiền sử bị thủy đậu trong 3 tháng đầu tiên và thứ 2 của thai kỳ.

–   Thai nhi có các dị tật phù hợp với các dị tật trong HCTĐBS.

–   Có bằng chứng nhiễm VZV trong tử cung, bao gồm 1 trong các dấu hiệu:  + Phát hiện DNA của VZV ở trẻ sơ sinh.

+ Sự có mặt của kháng thể IgM VZV trong máu cuống rốn.

+ Sự tồn tại của IgG VZV sau 7 tháng tuổi.

+ Sự xuất hiện sớm bệnh Zona trong suốt thời kỳ trẻ nhỏ.
V.   QUẢN LÝ THỦY ĐẬU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

5.1.   Điều trị thủy đậu ở phụ nữ có thai

–   Thủy đậu không biến chứng: sử dụng acyclovir đường uống (800mg x 5 lần/ ngày trong 7 ngày) cho tất cả phụ nữ có thai không có biến chứng.

–   Nghiên cứu của Stone KM và cộng sự (năm 2004) trên 1695 phụ nữ có thai tiếp xúc với Acyclovir đường uống hoặc đường tĩnh mạch thì không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ dị tật ở thai nhi so với quần thể chung.

–   Sử dụng sớm Acyclovir trong vòng 72 h đầu kể từ khi khởi phát được chứng minh là có hiệu quả làm lành tổn thương nhanh hơn, giảm thời gian bị bệnh (đặc biệt trong 24h đầu).

–   Viêm phổi do thủy đậu: là tình trạng cấp cứu, đe dọa tính mạng. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ có thai bị viêm phổi do thủy đậu trước thời kỳ dùng thuốc kháng virus là 36-40%. Nghiên cứu hồi cứu của Smego RA (năm 1991) trên 21 bệnh nhân, thấy tỷ lệ tử vong là 14%. Khuyến cáo điều trị: Acyclovir 10mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8h/ lần.

5.2.   Với phụ nữ tiếp xúc thứ phát với bệnh nhân bị thủy đậu

     Định nghĩa tiếp xúc:  ở cùng nhà với bệnh nhân, tiếp xúc mặt đối mặt với bệnh nhân > 5 phút, ở cùng phòng bệnh với người bệnh.

     Việc điều trị dự phòng cho đối tượng này còn gây tranh cãi. Và việc điều trị dự phòng sau khi tiếp xúc hướng tới những người dễ nhiễm bệnh như: không có tiền sử nhiễm bệnh hoặc bằng chứng về huyết thanh học về sự phơi nhiễm trước đó.

Hiệp hội tư vấn tiêm chủng Hoa Kỳ khuyến cáo dùng VariZIG – chế phẩm globulin miễn dịch với VZV cho tất cả phụ nữ có thai chưa có miễn dịch tiếp xúc với bệnh nhân bị thủy đậu. Điều trị dự phòng sau tiếp xúc là không cần thiết ở những phụ nữ đã được tiêm vắc xin thủy đậu trước đó.

     Các bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận các biểu hiện bệnh trên lâm sàng, nếu bệnh nhân biểu hiện bệnh cần điều trị. Những phụ nữ có thai có nguy cơ phơi nhiễm và không phát triển bệnh thủy đậu nên tiêm phòng Vắc xin sau khi sinh và ít nhất năm tháng sau khi điều trị dự phòng bằng chế phẩm globulin miễn dịch.
VI.   DỰ PHÒNG

     Tiêm vắc xin dự phòng cho những phụ nữ chưa có tiền sử tiêm phòng Vắc xin và chưa bị bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ bị bệnh, giảm mức độ nặng của bệnh ở phụ nữ có thai và đặc biệt đóng vai trò trong việc giảm tỷ lệ trẻ bị mắc HCTĐBS.

     Thủy đậu ở phụ nữ có thai có lâm sàng nặng nề và tỷ lệ biến chứng cao, vì thế việc tiêm vắc xin, điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, chẩn đoán và điều trị sớm bằng thuốc kháng virút đóng vai trò rất quan trọng. Ở những sản phụ bị nhiễm thủy đậu (đặc biệt trong 20 tuần đầu) cần được để ý khám và đánh giá các dị tật có thể có ở thai nhi theo khuyến cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.   Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343:1548.

2.   Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, et al. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70:201

3.   Laura E Riley, Martin S Hirsch, Charles J Lockwood, Varicella-zoster virus infection in pregnancy, https://www.uptodate.com/.

Tin bài và ảnh: BSNT Nguyễn Thị Huyền Thương

Đăng tin: Phòng CNTT&GDYT