Tăng sắc tố sau viêm, dự phòng và điều trị (Post inflammatory hyperpigmentation – PIH)

Tăng sắc tố sau viêm (PIH), tình trạng tăng sắc tố mắc phải thường gặp trên lâm sàng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Dự phòng và điều trị PIH là vấn đề quan trọng, cần thiết đối với mỗi bệnh nhân cũng như các bác sỹ Da liễu.

     1 . Định nghĩa

• Tăng sắc tố sau viêm là tình trạng tăng melanin ở da do phản ứng viêm xảy ra sau các bệnh da khác nhau, kích thích ngoại sinh và các thủ thuật da.

2. Nguyên nhân

• Nội sinh: trứng cá thông thường, viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc, vảy nến, lichen phẳng….
• Ngoại sinh: chấn thương, bỏng, điều trị tia xạ không ion hóa, nhiễm độc do ánh sang, lột da, laser, một số thuốc như Bleomycin, kháng sinh nhóm Cyclin…

3. Cơ chế bệnh sinh

• Quá trình viêm kích thích giải phóng và oxy hóa acid arachidonic dẫn đến tăng sản xuất prostaglandins, leukotrienes , cytokines, chemokines và các hóa chất trung gian viêm khác (Đây chính là cơ chế của việc dự phòng PIH bằng corticoid bôi tại chỗ)
• Các chất trung gian viêm kích thích tế bào melanocyte tăng sản xuất melanin và tăng vận chuyển melanin ra xung quanh
• Đối với PIH ở trung bì: có 2 cơ chế
• Quá trình viêm gây phá vỡ lớp TB đáy ở thượng bì dẫn đến giải phóng melanin vào nhú trung bì. Đại thực bào ở nhú trung bì thực bào và giải phóng melanin.
• ĐTB có thể vào lớp thượng bì, thực bào melanosome ở thượng bì và quay lại trung bì. Melanin có thể tồn tại ở trong đại thực bào ở trung bì trong nhiều năm

4. Yếu tố nguy cơ

• Ánh sáng: tránh nắng là 1 yếu tố quan trọng trong dự phòng PIH, dưới tác dụng của ánh sáng sẽ kích thích tế bào melanocyte tăng sản xuất melanin
• Type da tối màu: Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân có type da tối màu, lượng melanin nhiều dễ xuất hiện PIH hơn so với những bệnh nhân có type da sáng màu hơn.
• Tình trạng viêm dai dẳng và tái phát và mức độ viêm và tổn thương hàng rào thượng bì – trung bì

Hình 1. Bệnh nhân bị PIH do trứng cá, tỷ lệ PIH cao hơn và mức độ tổn thương nặng hơn ở người có da tối màu hơn

5. Lâm sàng

• Xuất hiện dát tăng sắc tố tại những nơi có chấn thương, tổn thương trước đó.
• PIH nông (thượng bì):
  • Dát màu nâu, nâu đen hay đen
  • Có thể tự hết vài tháng đến vài năm mà ko điều trị gì
  • Nhìn rõ dưới ánh sang đền Wood
• PIH sâu (dưới thượng bì):
  • Dát màu xám xanh
  • Có thể tồn tại vĩnh viễn hoặc tự hết sau 1 thời gian rất dài nếu ko được điều trị
  • Ko nhìn rõ dưới ánh sang đèn Wood

6. Dự phòng

• Tránh, hạn chế các yếu tố gây chấn thương
• Điều trị tốt bệnh lý nền PIH như trứng cá, vảy nến, viêm da cơ địa, viêm da dầu, viêm da tiếp xúc,… giảm tình trạng viêm
• Hạn chế sử dụng một số thuốc gây tăng sắc tố như Bleomycin, KS cyclin…
• Chống nắng: Che chắn tốt và sử dụng sản phẩm chống nắng phổ rộng có SPF >=30.
• Chăm sóc da nhẹ nhàng với kem dưỡng ẩm, các sản phẩm làm sạch ko gây kích ứng.
• Dự phòng sau laser (nhiều nghiên cứu đều đưa ra khuyến cáo)
• Điều trị nền bằng cách chống nắng và thuốc bôi trước khi có can thiệp thủ thuật laser ít nhất 2 tuần.
• Sử dụng corticoid dự phòng sau laser: một vài nghiên cứu cho thấy corticoid có hiệu quả trong dự phòng PIH sau laser CO2 Fractional điều trị sẹo lõm, tuy nhiên một vài nghiên cứu lại cho thấy không có sự khác biệt ở nhóm sử dụng corticoid và nhóm không sử dụng để dự phòng PIH sau laser điều trị bớt Hori bằng laser bằng Q-switched nd-YAD 1064 nm.

7. Điều trị

• Bệnh đa số PIH có thể tự thoái lui theo thời gian mà ko cần điều trị
• Tiên lượng:
  • PIH ở người trẻ > người cao tuổi
  • PIH ở thượng bì > PIH trung bì
• Cơ chế tổng hợp melanin

Hình 2. Cơ chế tổng hợp melanin và vai trò quan trọng của enzym tyrosinase trong sản xuất melanin

• Cơ chế tác dụng của các phương pháp điều trị sắc tố nói chung (hình 4)

Hình 4. Cơ chế của các phương pháp điều tri sắc tố

• Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị PIH (Hội Da liễu Mỹ 2017) (Hình 5)

                               Hình 5. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị PIH

• Hydroquinon
• Cơ chế hoạt động
• Ức chế hoạt động enzyme tyrosinase
• Kém hiệu quả ở PIH trung bì do vắng mặt hoặc hoạt động yếu của Tyrosinase
• Ức chế tổng hợp AND, và ARN
• Độc tính chọn lọc TB Melanocyte và ảnh hưởng đến sự thoái hóa melanosone
• Tạo ra các gốc oxy phản ứng mạnh => giảm SX melanin
• Tác dụng phụ
  • Viêm da tiếp xúc kích ứng, dị ứng: liên quan đến nồng độ ydroquinon
  • Đổi màu móng
  • Nồng độ > 5-6% có thể gây giảm sắc tố và rối loạn sắc tố.
  • Mất sắc tố vĩnh viễn
  • Hiệu ứng Halo: giảm sắc tố xung quanh vùng da được điều trị HQ
  • Ochronosis ngoại sinh: cơ chế ko rõ, liên quan đến thời gian dùng hydroquinone kéo dài (> 6 tháng), nồng độ cao tăng nguy cơ. Biểu hiện lâm sàng là rối loạn sắc tố dạng mắt lưới, giống gợn sóng, dạng sẩn giống trứng cá muối. Vị trí gặp ở vị trí bôi thuốc phổ biến má, trán, quang mắt. Không có phương pháp điều trị hiệu quả, cần ngừng sử dụng Hydroquinone
• Khả năng gây ung thư của hydroquinone đã được báo cáo ở động vật, nhưng không có bằng chứng ở người. Bởi vì những tác dụng có hại và những tranh cãi liên quan, hydroquinone đã được rút khỏi thị trường châu Âu và Nhật Bản. Tại Mỹ, hydroquinon dưới 2% được cấp phép sử dụng trong các sản phẩm mỹ phẩm và dược mỹ phẩm mà không cần kê đơn, còn ở nồng độ khác cần phải được kê đơn và kiểm soát chặt chẽ.
• Chính vì vậy hydroquinon 2-4% được sử dụng điều trị PIH, ngoài ra còn có công thức kết hợp hydroquinon với corticoid và/ hoặc tretinoin gọi là thuốc 2 thành phần hay 3 thành phần đạt hiệu quả cao trong điều trị PIH và nám má đã được báo cáo qua các nghiên cứu.
• Khuyến cáo sử dụng hydroquinon
  • Đánh giá đáp ứng sau 12 tuần
  • Nếu PIH cải thiện có thể ngừng hoặc dùng tối đa thêm 12 tuần nữa
  • Hiệu quả tối đa sau 20 tuần có thể đến 24 tuần
  • Sau 12 tuần ko đáp ứng nên ngừng điều trị
• Retinoid bôi tại chỗ
• Retinoid ức chế sự hình thành melanin bằng cách tăng chu kì đổi mới tế bào gai, giảm quá trình vận chuyển melanosome và ức chế sự dịch mã enzym Retinoids bôi tại chỗ có 3 dạng: tretinoin, adapaene và tazarotene. Đối với PIH, retinoid có hiệu quả khi sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc khác. Tác dụng phụ chính là gây kích ứng da, nên sử dụng ngày 1 lần buổi tối và kết hợp kem dưỡng ẩm nếu kích ứng. Retinoid còn có tác dụng trong điều trị trứng cá nên được ưu tiên lựa chọn đối với PIH do trứng cá.
• Thuốc 3 thành phần: hydroquinone + tretinoin + corticosteroid
• Corticoid: làm giảm tác dụng viêm da kích ứng của hydroquinone và tretinoin và làm giảm melanin
• Công thức ban đầu là: hydroquinone 5% + tretinoin 0.1% + dexamethasone 0.1%. Tuy nhiên công thức được dùng phổ biến hiện nay là: “hydroquinone 4% + tretinoin 0.05% + fluocinolone acetonide 0.01%”
• Sử dụng: 1 lần/ngày tối toàn mặt để tránh sắc tố không đồng đều
• Đánh giá BN sau 8-12 tuần:
  • Sau 12 tuần có đáp ứng => ĐT tiếp đến tối đa 24 tuần
  • Sau 12 tuần ko hiệu quả => ngừng điều trị
• Một nghiên cứu điều trị bằng thuốc 3 thành phần trong 24 tuần ở bệnh nhân rám má thấy nguy cơ teo da thấp
• Thuốc 2 thành phần: hydroquinone + tretinoin
• Một vài nghiên cứu sử dụng HQ 4% + retinol 0.15% có hiệu quả trong điều trị PIH và rám má. Tuy nhiên công thức 2 thành phần ít được khuyến cáo do nguy cơ kích ứng cao.
• Ngoài ra còn nhiều loại thuốc bôi ức chế sắc tố khác có hiệu quả trong điều trị PIH như acid azelaic, acid kojic, niacinamide, N-acetyl glucosamine, Ascorbic, Licorice, đậu nành,…
• Lột da: có thể dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các phương pháp khác. Các sản phẩm lột như: salicylic acid 20-30%, Retinol (5%), Glycolic acid (GA) 20 -70%
• Laser
• Chỉ định: ko đáp ứng với thuốc bôi hoặc PIH trung bì
• Ánh sáng xanh (510nm, 532nm), đỏ (694nm), gần hồng ngoại (755nm, 1064nm), 10600nm fractional…
• PIH thượng bì: 532, 510nm, 694
• PIH trung bì: 1064, 755nm
• Tác dụng phụ: tăng sắc tố (PIH) ở người da tối màu.
• Tranexamic Acid: đường uống hoặc tiêm tại tổn thương tổn cũng được báo cáo có hiệu quả trong điều trị PIH.

Bài viết: BSNT Lê Thị Xuân

                                                                                                                                        Đăng bài: Phòng CTXH