Sử dụng thuốc bôi hiệu quả trên bệnh nhân vảy nến

Thuốc bôi là phương pháp điều trị cơ bản cho bệnh nhân vảy nến, được sử dụng đơn độc trên bệnh nhân có tổn thương da mức độ nhẹ hoặc kết hợp các phương pháp toàn thân khác (liệu pháp ánh sáng, thuốc uống, thuốc sinh học) khi tổn thương da mức độ trung bình, nặng.

Mục đích: giảm vảy và giảm viêm dưới da à cải thiện triệu chứng lâm sàng.

Mỗi vùng da trên cơ thể có đặc điểm khác nhau nên có lựa chọn các thuốc khác nhau và việc kết hợp điều trị giúp đạt hiệu quả tối ưu.

Có 4 nhóm thuốc bôi chính là Corticosteroid , thuốc ức chế calcineurin, chất tương tự vitamin D và tazaroten. Ngoài ra có chất dưỡng ẩm, axit salicylic, anthralin, hắc ín.

Lượng thuốc bôi: tính theo đơn vị ngón tay (FU), 1 FU = lượng thuốc lấy từ đầu tuýp thuốc đường kính 5mm, độ dài bằng ngón xa đốt trỏ (khoảng 0,5g với nam trưởng thành). 1 FU bôi được cả bàn tay bao gồm cả lòng bàn tay, mu tay và các ngón tay. Da đầu = 3 FU, mặt + cổ = 2,5 FU, cánh cẳng bàn tay = 4 FU, thân trước = 8 FU, lưng = 8 FU, đùi chân bàn chân = 8 FU, sinh dục = 0,5 FU.

1 đơn vị ngón tay

1. Corticosteroid bôi tại chỗ:

Cơ chế: giảm viêm, giảm tăng trưởng, ức chế miễn dịch, co mạch. Thuốc tác động thông qua gắn với receptor nội bào, điều hòa biểu hiện gen, đặc biệt là gen mã hóa các interleukin tiền viêm. Vì vậy cần ít nhất 1 tuần để thuốc đạt tác dụng cải thiện lâm sàng và trung bình 2 tháng để lui bệnh.

Lựa chọn thuốc: Theo phân loại của Hoa kỳ, corticoid bôi chia làm 7 nhóm từ I đến VII, tương đương rất mạnh, mạnh, trung bình và yếu. Việc lựa chọn thuốc dựa vào mức độ nặng của bệnh, vị trí, lứa tuổi.

Corticosteroid loại nhẹ (nhóm 7 như hydrocortisol 1%) có thể dùng ở mặt, nếp kẽ, vùng da dễ bị teo da (mặt trước cánh tay), vùng da bị tác dụng phụ trong thời gian ngắn. Lòng bàn tay, bàn chân, mảng tổn thương dày mạn tính cần sử dụng nhóm I (clobetasol propionate 0,05%). Các vùng còn lại thường được bắt đầu sử dụng từ nhóm 2 đến 5.

Thời gian dùng thuốc: Corticoid loại mạnh bôi ngày 1-2 lần đến khi đạt được lui bệnh rồi có thể bôi ngày 1 lần vào 2 ngày cuối tuần hoặc bôi cách ngày để duy trì hiệu quả. Một lưu ý là bôi thuốc ngày hơn 2 lần cũng không tăng tác dụng của thuốc. Vảy nến có xu hướng dễ tái phát khi ngừng thuốc nên cần giảm thuốc từ từ, không dừng đột ngột.

Với nhóm rất mạnh (clobetason propionat) sử dụng 2 lần/ngày, không kéo dài hơn 4 tuần, và không quá 50g/tuần.

Tachyphylasix là thuật ngữ để chỉ việc mất tác dụng của thuốc, có thể gặp ở bệnh nhân sử dụng thuốc liên tục > 12 tuần. Có thể đảo ngược hiệu ứng này bằng cách dừng thuốc 7 ngày và sử dụng lại

Tác dụng phụ: Các tác dụng phụ tại chỗ có thể gặp là teo da, giãn mạch, rạn da, xuất huyết, viêm nang lông, trứng cá đỏ, nấm ẩn danh,… Ngoài ra có thể gặp tác dụng phụ toàn thân: hội chứng Cushing, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, ảnh hưởng phát triển chiều cao của trẻ em,… Để giảm tác dụng phụ cần chuyển thuốc nhẹ hơn khi bệnh thuyên giảm, điều trị ngắt quãng và kết hợp các thuốc không corticoid.

Trên lâm sàng thường chúng tôi gặp hai thái cực bệnh nhân vảy nến: một là bôi quá nhiều corticoid, hai là sợ không dám dùng corticoid; vì vậy hãy thường xuyên trao đổi với bác sĩ nếu các bạn còn chưa hiểu rõ về cách dùng thuốc.

Hình 1: Giãn mạch, viêm nang lông, teo da ở vùng ngực bệnh nhân vảy nến sử dụng corticoid không đúng cách

Hình 2: Nấm ẩn danh ở cẳng chân trên bệnh nhân vảy nến sử dụng corticoid không đúng cách

2. Thuốc bôi ức chế calcineurin (tacrolimus, pimecrolimus)

Cơ chế: gắn vào calcineurin, ức chế phosphoryl hóa nó, vì vậy ức chế hoạt động tế bào lympho T và sự tổng hợp các cytokine tiền viêm.

Cách dùng: Mặc dù chưa được FDA chấp nhận cho điều trị vảy nến, nhưng thuốc được sử dụng trên vùng da mỏng như mặt, nếp kẽ trong thời gian dài > 4 tuần. Bôi ngày 2 lần trong vài tuần, sau đó giảm liều và duy trì. Thường sau 1 tuần có thể đạt hiệu quả rất tốt.

Tác dụng phụ: Có thể gây kích ứng tại chỗ trong 2 tuần đầu bôi thuốc, cảm giác nóng, châm chích, ngứa, sau đó dung nạp dần. Để giảm tác dụng phụ này cần tránh bôi thuốc khi da đang ẩm ướt. Pimecrolimus dạng kem ít gặp tác dụng phụ này hơn là tacrolimus dạng mỡ.

3. Chất tương tự vitamin D bôi tại chỗ:

Cơ chế: Gắn vào receptor vitamin D, ức chế phân triển và biệt hóa tế bào sừng

Thuốc: Hai loại hay dùng là calcipotriol (calcipotriene) và caclcitriol. Thuốc có dạng đơn độc  hoặc phổi hợp với corticoid.

Cách dùng: Dưới dạng đơn độc dùng ngày 2 lần, có thể kéo dài hoặc dùng để điều trị duy trì cùng với corticoid (trong tuần dùng calcipotriol, cuối tuần dùng corticoid). Có thể buổi sáng dùng corticoid loại mạnh, buổi tối dùng calcipotriol.

Chưa ghi nhận hiệu ứng tachyphylasix ở bệnh nhân điều trị vảy nến với chất tương tự vitamin D.

Với thuốc phối hợp dùng ngày 1 lần vào buổi tối trong khoảng 1 tháng, sau đó bôi duy trì. Thuốc phối hợp theo các khuyến cáo nên được lựa chọn đầu tiên trong các loại thuốc bôi vì chỉ dùng ngày 1 lần, hiệu quả cao, ít tác dụng phụ hơn dạng đơn độc.

Tác dụng phụ: Có tới 35% bệnh nhân gặp tác dụng phụ tại chỗ, bao gồm nóng rát, ngứa, phù, bong da, khô da, đỏ, xảy ra ở vùng da điều trị và cả vùng da xung quanh. Tác dụng phụ tại chỗ này thường giảm hoặc hết khi tiếp tục dùng thuốc. Thuốc có nguy cơ tăng calci máu, ức chế hormone tuyến giáp, vì thế, bôi không quá 30% diện tích cơ thể, dưới 15 g/ngày và 100 g/tuần.

Lưu ý khác: Chất ức chế vitamin D có thể dùng kết hợp với liệu pháp ánh sáng nhưng nên được dùng sau khi chiếu để tránh bị UVA bất hoạt hoặc thuốc cản trở UVB. Không dùng cùng salicylic vì pH axit làm bất hoạt calcipotriol.

4. Tazaroten:

Cơ chế: tác động đến sự biệt hóa và phân triển tế bào sừng, giảm biểu hiện các gen tiền viêm.

Cách dùng: tazarotene 0,1%, và 0,05% bôi ngày 1 lần. Có thể kết hợp với corticoid bôi và NB UVB. Tazaroten có thể hữu ích trong vảy nến lòng bàn tay bàn chân, vảy nến móng.

Tác dụng phụ: đỏ da, nóng rát, ngứa. Để giảm tác dụng phụ có thể sử dụng các biện pháp: dùng thuốc nồng độ thấp, dùng cùng dưỡng ẩm, bôi cách ngày, bôi thời gian ngắn 30-60 phút hoặc kết hợp corticoid bôi.

Chống chỉ định: phụ nữ có thai

5. Một số sản phẩm khác:

• Kem dưỡng ẩm: nên sử dụng loại emollient, chứa các chất béo, giúp làm mềm da, giảm ngứa, dự phòng tái phát cho bệnh nhân. Bôi ngày 1-3 lần, ít nhất một lần sau tắm 3-5 phút.
• Acid salicylic bôi tại chỗ: có tác dụng bạt sừng bong vảy, dùng khi có vảy dày. Thường dùng trong những ngày đầu tiên, khi tổn thương mỏng hơn phối hợp với các phương pháp khác. Bôi diện rộng có nguy cơ ngộ độc acid salicylic, vì thế không bôi thuốc quá 20% diện tích cơ thể.Tác dụng phụ hay gặp kích ứng da vì thế không bôi vào vùng tổn thương đang viêm đỏ nhiều.
• Anthralin (dithranol): có thể sử dụng trong 8-12 tuần. Để tránh tác dụng phụ kích ứng tại chỗ nên bắt đầu dùng từ nồng độ 0,1% và tăng dần đến khi dung nạp được và hạn chế thời gian tiếp xúc (<2 giờ)
• Hắc ín: có trong sản phẩm bôi, xà phòng, dầu gội. Có thể kết hợp cùng NB UVB.

Tài liệu tham khảo

1. Elmets CA, Korman NJ, Prater EF, Wong EB, Rupani RN, Kivelevitch D,
   Armstrong AW, Connor C, Cordoro KM, Davis DMR, Elewski BE, Gelfand JM, Gordon KB, GottliebAB, Kaplan DH, Kavanaugh A, Kiselica M, Kroshinsky D, Lebwohl M, Leonardi CL, Lichten J, Lim HW,
   Mehta NN, Paller AS, Parra SL, Pathy AL, Siegel M, Stoff B, Strober B, Wu JJ, Hariharan V, Menter A, Joint AAD-NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy
   and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures, Journal of the American Academy of Dermatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.07.087.
2. Menter et al, Guidelines of care for the management of psoriasis
   and psoriatic arthritis, J Am Acad Dermatol 2009;60:643-59.
3. Vivek Kumar Dey, Misuse of topical corticosteroids: A clinical study of adverse effects, Indian Dermatol Online J. 2014; 5(4): 436–440.

Bài viết: BSNT Nguyễn Thị Thu Phương

Đăng bài: Phòng CTXH