MÀY ĐAY VÀ PHÙ MẠCH

1. Đại cương

Mày đay có thương tổn da là những sẩn phù được bao quanh bởi quầng đỏ, rất ngứa. Các sẩn có thể tồn tại từ 30 phút tới 36 giờ, có kích thước từ 1 mm tới vài cm (mày đay khổng lồ), ấn kính mất màu. Đặc trưng của mày đay là các mạch máu bị giãn và tăng tính thấm  ở trung bì nông và liên quan tới mạng lưới mao mạch ở vị trí đó. Phù mạch có thể có cơ chế bệnh sinh như mày đay nhưng xảy ra ở trung bì sâu và mô dưới da, với sưng phù là biểu hiện chính, da phía trên đỏ hoặc bình thường, ít ngứa nhưng đau và rát bỏng.

Bệnh mày đay đã được mô tả từ thời Hippocrate (460-370 trước Công nguyên) và từ xa xưa, y học phương Đông đã mô tả chứng ẩn chẩn do nhiều nguyên nhân khác nhau có triệu chứng tương tự như mày đay. Thuật ngữ mày đay có nguồn gốc từ tiếng La-tinh là “urtica” nghĩa là cây tầm ma, là loại cây dại, có hoa, thụ phấn nhờ gió, trên thân và lá có chi chít các lông nhỏ chứa acid phocmic, khi tiếp xúc với da sẽ gây phản ứng làm cho da rất ngứa và nhức.

Mày đay và phù mạch là bệnh phổ biến, 15-25% dân số thế giới có biểu hiện mày đay ít nhất một lần trong đời, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng có có hai đỉnh cao là từ sơ sinh tới 9 tuổi và từ 30-40 tuổi.

          Mày đay và phù mạch được chia thành hai thể là cấp tính hoặc mạn tính. Bệnh cấp tính nếu kéo dài dưới 6 tuần, hầu hết là do phản ứng với thuốc hoặc thức ăn, hoặc với bệnh virus ở trẻ em. Bệnh mạn tính nếu kéo dài trên 6 tuần, ở nhóm này bệnh còn được chia ra thành hai dưới nhóm là mày đay mạn tính tự miễn (chronic autoimmune urticaria), chiếm 45% và mày đay mạn tính tự phát (chronic idiopathic urticaria), chiếm 55%, tỷ lệ chung của mày đay mạn tính trong dân số là 0,5%. Mày đay gây ra do tác nhân vật lý không được định nghĩa trong mày đay mạn tính, nhiều týp khác nhau của chúng có thể kéo dài nhiều năm nhưng các thương tổn riêng rẻ thường xuất hiện và biến đi trong vòng 2 giờ và diễn biến gián đoạn. Khoảng 85% trẻ em có mày đay mà không kèm phù mạch, 40% người lớn có mày đay kèm theo phù mạch.

          Khoảng 50% bệnh nhân mày đay mạn tính (có hoặc không có phù mạch kèm theo) hết triệu chứng trong vòng 1 năm, 65% trong vòng 3 năm, 85% trong vòng 5 năm, 5% kéo dài trên 10 năm.
2. Sinh bệnh học
2.1. Tế bào mast và sự giải phóng histamine

Tế bào mast đóng vai trò chính trong tất cả các dạng mày đay, mặc dù vai trò của các tế bào khác đã được thừa nhận. Tế bào mast ở da gắn với fibronectin và laminin thông qua các integrin β₁ hoạt hóa muộn (very late activation-VLA) như VLA-3, VLA-4, VLA-5 và gắn với vitronectin thông qua intergrin α_vβ_3. Chỉ các tế bào mast ở da mới giải phóng ra histamine đáp ứng với phức hợp 48/80, C5a, morphine và codeine. Các chất neuropeptide P (SP), peptide hoạt hóa mạch thuộc ruột (vasoactive intestinal peptide-VIP) và somatostatin hoạt hóa tế bào mast giải phóng histamine. Không phải tất cả các sản phẩm sinh học có tiềm năng đều được vận hành khi tế bào mast bị kích thích. Ví dụ: SP giải phóng histamine từ tế bào mast ở da trên 10^-6M nhưng không sinh ra prostaglandin D₂ (PGD₂). Sự tăng tính thấm thành mạch chủ yếu do recepor H₁ của histamine (85%), phần còn lại do receptor H₂ (15%).

Sau khi bị khử hạt, tế bào mast giải phóng ra nhiều chất trung gian hóa học như histamine, leukotrien, cytokine, chemokine dẫn tới tăng tính thấm thành mạch, tăng số lượng các phân tử kết dính của tế bào nội mô, tăng chuyển động lăn và kết dính của bạch cầu do hiện tượng hóa ứng động.
2.2. Mày đay mạn tính và miễn dịch tự miễn

Giả thiết cho rằng bệnh mày đay mạn tính xảy ra trên thể tạng bệnh tự miễn đã được ghi nhận khi người ta thấy rằng có sự tăng nồng độ kháng thể kháng tuyến giáp (antithyroid antibody) ở những bệnh nhân này. Chúng bao gồm kháng thể kháng microsoma và kháng thể kháng thyroglobulin có ở bệnh viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto. Sự tăng kháng thể kháng tuyến giáp ở những bệnh nhân mày đay mạn tính đã được đề cập trong y văn, với tỷ lệ là 15-24%, và nó liên quan với mày đay mạn tính tự miễn hơn là mày đay mạn tính tự phát. Một giả thiết nữa là tồn tại kháng thể thuộc loại IgG kháng lại dưới nhóm α của receptor IgE với tỷ lệ đã được xác định là 5-10%.
2.3. Sự xâm nhập của các tế bào viêm

Trên hình ảnh mô bệnh học thấy sự xâm nhập quanh mạch chủ yếu là lypho T CD4⁺ và tế bào đơn nhân, không có lympho B. Mật độ các hạt tế bào khác nhau nhưng đều đầy hạt nếu thương tổn được sinh thiết sớm. Cả bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan đều có mặt nhưng độ tập trung của bạch cầu ái toan khác nhau. Thậm chí khi không thấy bạch cầu ái toan thì vẫn có các protein nền chủ yếu trong thương tổn xác định sự khử hạt trước đó của chúng. Sự có mặt của bạch cầu ái kiềm được xác định bằng cách sử dụng kháng thể BB1 đặc trưng cho nó. Như vậy sự xâm nhập của các tế bào viêm giống với pha muộn của phản ứng dị ứng. Sự hoạt hóa của các tế bào nội mô được đề cập vì sự có mặt của phân tử kết dính nội bào týp 1 (intercellular adhesion molecule 1) và E-selectin trong mẫu sinh thiết thương tổn mày đay. Nguồn của các chemokine là tế bào mast và các tế bào nội mô được hoạt hóa, trong đó tế bào nội mô không chỉ bị kích thích bởi các cytokine hoặc monokine như IL-4, IL-1 và TNF-α mà còn do các yếu tố hoạt hóa mạch (vasoactive factor) như histamine và leukotriene do tế bào mast sinh ra.
2.4. Vai trò của bradykinin trong phù mạch

Kinin la những peptide có trọng lượng phân tử thấp tham gia vào quá trình viêm do chúng có khả năng hoạt hóa các tế bào nội mô dẫn tới giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, sản xuất ra các nitric oxide và huy động acid arachidonic. Kinin cũng kích thích đầu mút thần kinh cản giác gây rát. Các triệu chứng lâm sàng của viêm như sưng, nóng, đỏ, đau là do kinin. Bradykinin là chất kinin đặc trưng nhất trong các chất hoạt hóa mạch máu.

Có hai con đường tổng hợp bradykinin. Con đường đơn giản hơn chỉ có hai thành phần tham gia: enzym kallikrein của mô và một kininogen có trọng lượng phân tử thấp. Kallikrein của mô được tiết ra bởi nhiều tế bào trong cơ thể tuy nhiên chỉ vài cơ quan sản xuất ra một lượng lớn kallikrein như tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi, tụy nội tiết, phổi, thận, ruột và não. Con đường thứ hai phức tạp hơn và là một phần trong hoạt hóa con đường đông máu nội sinh. Yếu tố XII là protein khởi động gắn trên bề mặt của các đại phân tử đã bị biến đổi và tự hoạt hóa để hình thành yếu tố XIIa. Có hai chất plasma nền cho yếu tố XIIa là prekallikrein và yếu tố XI, tuần hoàn dưới dạng phức hợp với kininogen trọng lượng phân tử cao (HK). Những phức hợp này gắn vào các bề mặt đầu tiên và vị trí gắn kết chủ yếu là trên hai domain của HK, theo cách đó, nó cũng là vị trí cho cả prekallikrein và yếu tố XI trong một hình thể tối ưu để tách ra kallikrein và yếu tố XIa tương ứng. Một điều chú ý là plasma kallikrein và kallikrein của mô là những sản phẩm gen riêng biệt và có ít amino acid tương đồng, cho dù chúng liên quan về chức năng. Kallikrein của mô ưa kininogen trọng lượng phân tử thấp hơn nhưng nó cũng có khả năng tách ra HK, trong khi kallikrein chỉ tách ra duy nhất HK.
3. Đặc điểm lâm sàng chung của mày đay/phù mạch

Thương tổn cơ bản: sẩn phù ranh giới rõ, kích thước 1-8 cm màu đỏ hoặc màu trắng với vành đỏ xung quanh, hình tròn, ovan hoặc đa cung, ngứa nhiều. Các sẩn phù thường lan rộng thành những mảng lớn. Thời gian tồn tại ngắn, thường dưới 24 giờ.

Phù mạch: sưng nề mí mắt, môi, lưỡi, đầu chi và các vị trí khác do phù nề dưới da. Nếu sưng nề thanh quản có thể gây khó thở.

Phân bố: có thể khu trú hoặc lan rộng, có thể mày đay hoặc phù mạch đơn thuần hoặc kết hợp với nhau.
4. Phân loại mày đay/phù mạch
4.1. Theo thời gian diễn biến

 4.1.1. Mày đay cấp

Khởi phát cấp tính và kéo dài dưới6 tuần, thương tổn là các sẩn phù lớn trên da và thường kết hợp với phù mạch xảy ra trên một cơ địa dị ứng và liên quan tới IgE, với thức ăn, ký sinh trùng, thuốc (như penicillin).
4.1.2. Mày đay mạn tính

Bệnh kéo dài trên 6 tuần, các sẩn phù nhỏ hoặc lan rộng, hiếm khi liên quan tới IgE mà liên quan với tự kháng thể kháng FcεRI, 80% không rõ nguyên nhân và được xem là tự phát. Bệnh chủ yếu ở người lớn và nữ nhiều hơn nam.
4.2. Các thể đặc biệt liên quan tới cơ chế bệnh sinh
4.2.1. Mày đay miễn dịch
– Qua trung gian IgE

Thương tổn gây ra là do các chất có hoạt tính sinh học được tế bào mast hoặc bạch cầu ái kiềm đã mẫn cảm với IgE giải phóng ra khi có kháng nguyên đặc hiệu. Thường xảy ra trên một cơ địa dị ứng. Các kháng nguyên hay gặp là thức ăn (sữa, trứng, bột mì, hải sản, hạt), thuốc (penicillin). Bệnh cấp tính.

– Qua trung gian bổ thể

Bằng cách hoạt hóa bổ thể theo con đường miễn dịch và giải phóng ra các độc tố phản vệ (anaphylatoxin) gây khử hạt của tế bào mast.

– Tự miễn

Bệnh mạn tính và phổ biến, có tự kháng thể kháng FcεRI và/hoặc IgE. Về mặt lâm sàng, không có sự khác biệt giữa mày đay mạn tính có hoặc không có kháng thể tự miễn. Bệnh đáp ứng với phương pháp lọc huyết tương, dùng immunoglobulin tĩnh mạch hoặc cyclosporine.

– Mày đay tiếp xúc miễn dịch (immunologic contac urticaria)

Thường gặp ở trẻ em bị viêm da cơ địa nhạy cảm với các dị nguyên của môi trường (cỏ, động vật) hoặc những người nhạy cảm với găng tay cao su có hạt latex.
4.2.2. Mày đay vật lý
– Chứng vẽ nổi (dernographism)

Thương tổn mày đay thành đường thẳng sau khi da bị vạch hoặc cào xước, rất ngứa, mất đi sau 30 phút, xảy ra ở 4,2% dân số.

– Mày đay do lạnh (cold urticaria)

Thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi. Thương tổn mày đay giới hạn ở những vị trí tiếp xúc với lạnh và mất đi trong vòng vài phút, sau khi đã ấm trở lại. Test “ice cube” (cho da tiếp xúc với hòn đá lạnh trong vài phút) được dùng để chẩn đoán bệnh này.

– Mày đay ánh nắng (solar urticaria)

Mày đay xảy ra sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời có bước sóng 290-500 nm. Các sẩn phù tồn tại dưới 1 giờ, có thể kết hợp với ngất lịm.

– Mày đay cholinergic

Thường xuất hiện sau khi tập luyện thể lực nhiều, gắng sức, tiết nhiều mồ hôi. Thương tổn là các sẩn mày đay kích thước nhỏ, rất ngứa, có thể kèm theo khò khè, chảy nước mắt.

– Mày đay do nước (aquagenic urticaria)

Rất hiếm gặp, do tiếp xúc với nước ở bất kỳ nhiệt độ nào gây nên các thương tổn mày đay giống mày đay cholinergic.

– Phù mạch do áp lực (pressure angioedema)

Các mảng sưng đỏ do đè nén (ở mông do ngồi nhiều, ở bàn tay sau khi quay búa, ở bàn chân sau khi đi bộ), gây đau nhiều, có thể kéo dài vài ngày, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh. Có thể sốt nhưng không có bất thường nào về xét nghiệm. Ngoài phù mạch, có thể có thương tổn mày đay.
– Phù mạch rung động (vibration angioedema)

Bệnh hiếm gặp, có thể có tính chất gia đình (di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường). Các kích thích rung động gây ra sự giải phóng histamine từ tế bào mast như khi cọ xát khăn trên lưng gây ra các thương tổn mày đay trong khi đè nén trực tiếp thì không.
4.2.3. Mày đay do các dị nguyên gây giải phóng tế bào mast, do giả dị nguyên và mày đay mạn tính tự phát (urticaria due to mast cell-releasing agents and pseudoallergens and chronic idiopathic urticaria)

          Mày đay/phù mạch, thậm chí là các triệu chứng giống phản vệ có thể xảy ra khi tiếp xúc với dụng cụ tương phản tia xạ (radiocontrast media) và còn là kết quả của sự không dung nạp salicylate, chất bảo quản và phụ gia thực phẩm (như acid benzoic, muối benzoat) cũng như các chất nhuộm bao gồm tartrazine (giả dị nguyên). Bệnh cấp tính hoặc mạn tính. Trong mày đay mạn tín tự phát, histamine từ các tế bào mast ở da là chất trung gian hóa học chính.
Mày đay tiếp xúc không dị ứng (non-immune contact urticaria)

Do các chất gây ngứa ngoại lai xâm nhập vào da hoặc mạch máu, thương tổn khu trú ở vị trí tiếp xúc. Chúng có thể là acid sorbic, acid benzoic trong dung dịch tra mắt và thức ăn, acetylcholine, serotonin.
4.2.4. Mày đay liên quan tới bệnh tự miễn của mô liên kết/mạch máu

Thương tổn mày đay có thể liên quan tới bệnh lupus ban đỏ hệ thống hoặc hội chứng Sjögren nhưng chúng thường thể hiện dưới dạng viêm mạch mày đay (urticarial vasculitis), các thương tổn mày đay tồn tại trên 12 giờ tới 24 giờ, chậm thay đổi kích thước và hình thái, có thể liên kết với ban xuất huyết, để lại dát tăng sắc tố do lắng đọng hemosiderin. Thường liên quan với sợ giảm bổ thể trong máu và bệnh thận.
4.2.5. Các hội chứng phù mạch nổi trội, có hoặc không có mày đay kèm theo
– Phù mạch di truyền (hereditary angioedema)

Đây là một rối loạn nguy hiểm, di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Biểu hiệnc của bệnh là phù mặt, các chi, phù thanh quản, đau bụng cấp do phù thành ruột giống một cấp cứu ngoại khoa. Hiếm khi có mày đay kèm theo. Các xét nghiệm bất thường liên quan tới hệ thống bổ thể: giảm các chất ức chế C1-esterase, giảm C4 trong khi nồng độ C1 và C3 bình thường. Phù mạch có thể do sự hình thành bradykinin vì chất ức chế C1-esterase là chất ức chế chính của yếu tố Hageman và kallikrein, hai enzym cần thiết cho sự hình thành bradykinin nên khi C1-esterase bị ức chế, bradykinin được sản xuất nhiều hơn.

– Hội chứng phù mạch-mày đay-tăng bạch cầu ái toan

Phù mạch nặng, thỉnh thoảng có các sẩn mày đay ngứa, liên quan tới mặt, cổ, đầu chi, thân mình, kéo dài 7-10 ngày. Các cơ quan khác không liên quan. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng cao (20.000-70.000/µL) trong đó bạch cầu ái toan chiếm 60-80% và liên quan với mức độ nặng của bệnh. Bệnh hiếm gặp, không có tính chất gia đình, tiên lượng tốt.
5. Cận lâm sàng
5.1. Mô bệnh học

Phù trung bì hoặc mô dưới da, giãn mạch nhưng không có thương tổn mạch, sự khử hạt của các tế bào mast. Xâm nhập viêm quanh mạch của các tế bào viêm, chủ yếu là tế bào lympho đã được hoạt hóa.
5.2. Huyết thanh học
– Tìm kháng nguyên liên quan tới virus gây viêm gan B.

– Định lượng IgE, tự kháng thể kháng FcεRI.

– Các xét nghiệm miễn dịch về bệnh lupus và hội chứng Sjögren.
5.3. Huyết học

– Tốc độ máu lắng tăng.

– Giảm bổ thể máu.

– Bạch cầu ái toan tăng tạm thời ở những bệnh nhân dị ứng với thức ăn, ký sinh trùng và thuốc, tăng cao trong hội chứng phù mạch-mày đay-tăng bạch cầu ái toan.
5.4. Bổ thể

Sàng lọc chất ức chế chức năng của C1 trong phù mạch di truyền.
5.5. Siêu âm

Giúp chẩn đoán sớm đau bụng liên quan tới phù mạch di truyền.
5.6. Các xét nghiệm tìm ký sinh trùng, vi khuẩn
– Xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng đường ruột

– Nội soi dạ dày tìm Helicobacter pylori ở những bệnh nhân có kèm theo viêm loét dạ dày-tá tràng.

Khoảng một nửa bệnh nhân mày đay hết triệu chứng trong vòng 1 năm, 20% trường hợp bệnh kéo dài trên 20 năm. Tiên lượng bệnh tốt, trừ trường hợp phù mạch gia đình có thể dẫn tới tử vong nếu không được điều trị.
9. Điều trị
9.1. Phòng bệnh
– Tránh các dị nguyên gây mày đay đã được xác định như thức ăn, một số thuốc.

– Tránh các kích thích gây mày đay vật lý.

– Điều trị các bệnh nhiễm ký sinh trùng, nhiễm khuẩn.
9.2. Các thuốc điều trị
Kháng histamine H₁: Các thuốc như hydroxyzine, terfenadine hoặc loratadine, cetirizine, fexofenadine. Fexofenadine 180 mg/ngày hoặc loratadine 10-20 mg/ngày kiểm soát tốt các triệu chứng của mày đay, tuy nhiên khi ngừng thuốc bệnh hay tái phát. Có thể phối hợp với khánh histamine H₂ (như cimetidine) và hoặc chất ổn định tế bào mast (ketotifen). Theo khuyến cáo của các nhà da liễu châu Âu, có thể dùng kháng histamin H1 thế hệ hai với liều tăng gấp từ 2-4 lần so với liều trong thường trong các trường hợp mày đay mạn tính đáp ứng kém với điều trị bằng liều thông thường sau hai tuần.
Corticoid: Sử dụng trong trường hợp mày đay cấp có phù mạch và hội chứng phù mạch-mày đay-tăng bạch cầu ái toan.
Danazol hoặc stanozolol: Liệu pháp kéo dài cho phù mạch gia đình.
Các biện pháp khác: Trong mày đay mạn tính tự phát hoặc tự miễn, nếu bệnh không đáp ứng với thuốc kháng histamine có thể sử dụng cyclosporine, thuốc kháng IgE (Omalizumad). Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp khác như lọc huyết tương, dùng immunoglobulin tĩnh mạch.