Liều xung glucocorticoid và ứng dụng lâm sàng trong chuyên ngành Da liễu

Liệu pháp liều xung glucocorticoid (GC) đề cập đến việc truyền tĩnh mạch không liên tục với liều cao (>250 mg prednisolon (PNL) hoặc liều tương đương mỗi ngày), trong một hoặc nhiều ngày. GC được sử dụng phổ biến nhất trong liệu pháp xung là methylprednisolon (MP) và dexamethason.

Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng của liều xung GC nói chung và MP nói riêng tập trung vào việc kích hoạt tối đa các con đường sinh học mà liều thấp thông thường không thể đạt tới, đặc biệt là con đường không thông qua gen (Hình 1).

• Kích hoạt con đường không thông qua gen là cơ chế quan trọng nhất của liều xung, chỉ bắt đầu có tác dụng khi liều PNL (hoặc tương đương) > 100 mg/ngày và đạt hiệu quả tối đa ở liều 250–500 mg/ngày. MP liều xung (250–1000 mg/ngày trong 1–3 ngày) có hiệu năng mạnh hơn đáng kể so với prednisolon trong việc kích hoạt các cơ chế không thông qua gen này. Các tác động này diễn ra rất nhanh (tính bằng phút), bao gồm:

+        Tương tác hóa lý trực tiếp với màng tế bào: Làm thay đổi sự vận chuyển cation và tăng rò rỉ proton trong ty thể, dẫn đến giảm sản xuất ATP. Điều này giúp ức chế nhanh chóng các hoạt động gây viêm.

+        Tác động qua thụ thể GC gắn trên màng (mGCR): Gây chết tế bào đơn nhân theo chương trình và giảm hoạt hóa miễn dịch.

+        Tăng cường tế bào T điều hòa (Tregs): Liều xung MP thúc đẩy sự biệt hóa của Tregs bằng cách gây chết theo chương trình T CD4+, từ đó thúc đẩy sản xuất TGF-β, giúp duy trì trạng thái thuyên giảm bệnh lâu dài.

+        Ảnh hưởng đến tín hiệu nội bào: Tương tác với thụ thể của GC trong tế bào chất (cGCR) để tác động nhanh chóng đến các con đường truyền tin mà không cần đợi quá trình sao chép gen.

• Tối ưu hóa con đường thông qua gen: Mặc dù con đường này đã bắt đầu bị bão hòa ở liều thấp hơn, liều xung đảm bảo đạt được hiệu quả tối đa:

+        Ức chế phiên mã: Phức hợp thụ thể-GC di chuyển vào nhân để ngăn chặn các yếu tố phiên mã như NF-κB và AP-1, từ đó giảm tổng hợp các cytokin gây viêm như IL-2, IL-6 và TNF. Đây là cơ chế chính của tác dụng kháng viêm.

+        Bão hòa thụ thể cGCR: Ở liều 30 mg PNL/ngày, các cGCR đã bão hòa trên 50% và gần như bão hòa hoàn toàn ở liều 100 mg/ngày. Do đó, việc tăng liều PNL đường uống quá 30–40 mg/ngày thường chỉ làm tăng độc tính mà không tăng thêm nhiều hiệu quả điều trị thông qua con đường gen. MP liều xung vượt qua giới hạn này bằng cách khai thác tối đa con đường không qua gen.

Như vậy, liều xung MP có 2 ưu điểm chính:

• Tác dụng khởi phát nhanh: Nhờ con đường không thông qua gen, liều xung giúp kiểm soát nhanh chóng các đợt bùng phát bệnh nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng (như viêm thận lupus nặng, xuất huyết phổi).
• Giảm thiểu độc tính dài hạn: Bằng cách sử dụng liều xung mạnh ngay từ đầu, có thể giảm liều GC đường uống duy trì sau đó và rút ngắn thời gian điều trị liều cao, từ đó hạn chế các tác dụng phụ chuyển hóa (như kháng insulin, loãng xương, teo da).

Chỉ định

• SLE mức độ nặng (Theo EULAR 2023), cụ thể:

+        Giảm tiểu cầu nặng < 20 G/L hoặc xuất hiện hội chứng giống TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: bệnh lý vi mạch huyết khối) hoặc hội chứng thực bào máu cấp tính

+        Có tổn thương các cơ quan đe dọa tính mạng (viêm não, tủy sống, phổi, mạch mạc treo ruột)

+        Biểu hiện thần kinh, tâm thần nặng

+        Viêm thận lupus hoạt động

+        SLE có nguy cơ suy thận cao (giảm mức lọc cầu thận, có liềm tế bào hoặc hoại tử fibrin trên mô bệnh học)

+        SLEDAI > 12 điểm.

+        ≥1 biểu hiện BILAG A

• Pemphigus không kiểm soát sau 3-4 tuần điều trị bằng Rituximab và GC liều cao (1-1,5 mg PNL/kg/ngày) (Theo EADV 2000).
• Viêm bì cơ có tổn thương phổi kẽ tiến triển nhanh (theo ACR 2023).

Tác dụng phụ

Liệu pháp liều xung MP thường được coi là an toàn và có độc tính dài hạn thấp hơn so với việc sử dụng PNL đường uống liều cao hàng ngày. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn có thể gây ra một số tác dụng phụ ngắn hạn, từ nhẹ đến nghiêm trọng.

• Các biến cố bất lợi nghiêm trọng: Mặc dù hiếm gặp, các biến cố này cần được theo dõi chặt chẽ:

+        Tim mạch: Có báo cáo về tình trạng tử vong đột ngột do loạn nhịp tim. Ngoài ra, liều xung có thể làm tăng huyết áp, đặc biệt là ở trẻ em đã có sẵn tình trạng cao huyết áp.

+        Thần kinh: Có thể gây ra các tác dụng phụ thần kinh nghiêm trọng như co giật, đặc biệt ở bệnh nhân SLE, có thể liên quan đến sự thay đổi nhanh chóng của các chất điện giải.

+        Nhiễm trùng: Có nguy cơ gây nhiễm trùng ngắn hạn. Nguy cơ nhiễm trùng tăng cao khi tổng liều MP tích lũy vượt quá 5 g.

+        Sốc phản vệ: Có thể xảy ra ngay cả sau một lần truyền, thường liên quan đến este succinate của MP.

• Tác dụng phụ cấp tính thường gặp:

+        Khoảng 10% bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng về tâm thần và hành vi: thay đổi tâm trạng, hành vi bất thường, tăng động, rối loạn định hướng, loạn thần và rối loạn giấc ngủ.

+        Chuyển hóa và điện giải: Tăng đường huyết và hạ kali máu .

+        Tiêu hóa: Tiêu chảy.

• Tác dụng phụ đặc thù của liệu pháp liều xung: Một số triệu chứng thường xuất hiện trong hoặc ngay sau khi truyền dịch như nấc cụt, đỏ bừng mặt, phù nề (Liều xung GC có liên quan đến việc tăng nguy cơ bị phù và tăng cân nhanh do giữ nước), yếu cơ, đau khớp và đau cơ.
• So sánh với liều uống thông thường: Một điểm đáng lưu ý là liều xung MP không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng và tổn thương cơ quan tích lũy (như gãy xương do loãng xương, hoại tử xương, biến cố tim mạch) vốn thường thấy ở các phác đồ dùng GC đường uống liều trung bình đến cao kéo dài. Việc sử dụng liều xung cho phép đạt hiệu quả kháng viêm nhanh chóng trong khi vẫn có thể giảm tổng liều steroid tích lũy cho bệnh nhân. Các nghiên cứu phân tích gộp cho thấy không có sự gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong, loạn thần hay tăng đường huyết nghiêm trọng khi so sánh liều xung với liệu pháp đường uống hoặc giả dược trong điều trị ngắn hạn.

Kết luận

Vai trò của GC liều xung hiện nay đã chuyển dịch từ một "biện pháp cuối cùng" cho các ca nguy kịch thành một công cụ chủ chốt trong chiến lược điều trị tối ưu nhằm mục tiêu kép: kiểm soát viêm cấp tốc mạnh mẽ và tối thiểu hóa độc tính dài hạn của GC, từ đó cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Hiện tại, bệnh viện Da liễu Trung ương đã triển khai liệu pháp liều xung GC cho tất cả các bệnh lý tự miễn như SLE, viêm bì cơ, pemphigus...

Tài liệu tham khảo

1. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. Jan 2 2024;83(1):15-29. doi:10.1136/ard-2023-224762

2. Figueroa-Parra G, Bautista-Vargas M, Navarro-Mendoza E, Duarte-Garcia A. Optimal glucocorticoid therapy in lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. Jun 30 2025;40(7):1284-1293. doi:10.1093/ndt/gfae294

3. Johnson SR, Bernstein EJ, Bolster MB, et al. 2023 American College of Rheumatology (ACR)/American College of Chest Physicians (CHEST) Guideline for the Treatment of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). Aug 2024;76(8):1051-1069. doi:10.1002/acr.25348

4. Edel Y, Avni T, Shepshelovich D, et al. The safety of pulse corticosteroid therapy- Systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. Jun 2020;50(3):534-545. doi:10.1016/j.semarthrit.2019.11.006

5. Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. Sep 2020;34(9):1900-1913. doi:10.1111/jdv.16752

6. Buttgereit F, Straub RH, Wehling M, Burmester GR. Glucocorticoids in the treatment of rheumatic diseases: an update on the mechanisms of action. Arthritis and rheumatism. Nov 2004;50(11):3408-17. doi:10.1002/art.20583

Viết bài: BS Nguyễn Thị Kim Cúc - Khoa Bệnh da tự miễn và vảy nến 

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội