Ảnh hưởng của chế độ ăn với bệnh trứng cá

Trứng cá là một bệnh da viêm với cơ chế bệnh sinh phức tạp. Bên cạnh bốn cơ chế chính là tăng tiết bã nhờn, tăng sừng hóa cổ nang lông, hoạt động của vi khuẩn C.acnes và phản ứng viêm quanh nang lông, nhiều yếu tố khác cũng có ảnh hưởng đến bệnh như yếu tố di truyền, hormone, stress, ô nhiễm môi trường, chế độ ăn và lối sống. Sự liên quan giữa chế độ ăn và trứng cá là mối quan tâm của nhiều bệnh nhân, cũng là câu hỏi thường xuyên được đặt cho bác sĩ da liễu trong thực hành lâm sàng, tuy nhiên các quan điểm về vấn đề này trong y văn vẫn còn chưa thống nhất. Trong giới hạn của bài viết này, chúng tôi sẽ trình bày và thảo luận về ảnh hưởng của một số loại thức ăn đến bệnh trứng cá, bao gồm sữa và các sản phẩm từ sữa, các thực phẩm có chỉ số đường huyết/tải lượng đường huyết cao, các acid béo, probiotics, chất chống oxy hóa, cà phê, sô-cô-la, kẽm và vitamin A.

1. Nhắc lại cơ chế bệnh sinh của trứng cá.

Cơ chế bệnh sinh của trứng cá gồm 4 yếu tố chính: tăng sản xuất bã nhờn, tăng sinh vi khuẩn Cutibacterium acnes (C. acnes, trước đây được gọi là Propionibacterium acnes), tăng sừng hóa cổ nang lông, và phản ứng viêm ở khu vực nang lông- tuyến bã.

Sản xuất bã nhờn quá mức xảy ra do sự gia tăng hoạt động của hormone androgen và yếu tố tăng trưởng giống insulin-1(IGF-1). IGF-1 đã được chứng minh là làm giảm nồng độ trong nhân của yếu tố phiên mã FoxO1, dẫn đến kích hoạt con đường tín hiệu của phức hợp rapamycin 1 ở động vật có vú (mTORC1). Phức hợp này có liên quan đến chuyển hóa và tăng sinh tế bào. Trong mụn trứng cá, mTORC1 kích thích tăng sinh tuyến bã, tổng hợp lipid và tăng sản tế bào sừng. Leucine, một axit amin phổ biến trong thịt và protein từ sữa, cũng kích hoạt mTORC1.Ngoài ra, IGF-1 làm tăng nồng độ androgen, androgen lại có tác dụng làm tăng sản xuất IGF-1 nội sinh, tạo thành một vòng điều hòa ngược dương tính càng làm tăng sản xuất bã nhờn. Tăng insulin máu làm tăng mức lưu hành của IGF-1 và protein gắn với IGF, tác động trực tiếp đến tăng sản tế bào sừng và quá trình chết tế bào theo chương trình. Hormone tăng trưởng và chất trung gian gây viêm cũng có liên quan đến sự phát triển của mụn trứng cá.

Hình 1: Ảnh hưởng của một số loại thực phẩm đến cơ chế bệnh sinh của trứng cá (đường nét đứt thể hiện các mối liên hệ sẽ được phân tích trong bài viết của chúng tôi)

2. Ảnh hưởng của một số loại thực phẩm trong chế độ ăn đến trứng cá

• Sữa và các sản phẩm từ sữa

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng các sản phẩm sữa ảnh hưởng đến trứng cá thông qua tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1) trong huyết thanh. IGF-1 kích thích tổng hợp nội tiết tố androgen từ buồng trứng ở nữ và tinh hoàn ở nam, đồng thời ức chế gan tổng hợp globulin liên kết hormone giới tính, dẫn đến tăng nồng độ của androgen tự do. Ngoài ra, sữa bò công nghiệp đã được báo cáo là có nhiều yếu tố tăng trưởng khác, như tiền chất của testosterone, chất này tăng sinh nhân mụn thông qua kích thích sản xuất bã nhờn và tăng sừng hóa của đơn vị nang lông-tuyến bã. Trên thị trường, sữa bò có các mức chất béo khác nhau: sữa nguyên chất, chứa khoảng 3,5% chất béo, sữa ít béo chứa khoảng 2% chất béo và sữa tách béo. Trong đó, sữa tách béo có nguy cơ gây mụn cao nhất, do quá trình chế biến sữa tách béo làm tăng nồng độ của các chất có hoạt tính sinh nhân mụn, đồng thời loại bỏ bớt estrogen, một thành phần được chứng minh là làm giảm mụn trứng cá. Tuy nhiên, chưa có đủ bằng chứng về mối liên hệ giữa hàm lượng chất béo trong sữa và trứng cá.

Đạm whey là protein huyết thanh sữa được sử dụng như chất bổ sung đường uống để tăng khối lượng cơ. Một số bài báo báo cáo mối liên quan tiềm ẩn của những protein này và mụn trứng cá. Chiết xuất whey protein từ sữa bò chứa sáu yếu tố tăng trưởng: yếu tố tăng trưởng khối u (TGF), insulin, yếu tố tăng trưởng giống insulin I và II (IGF-I và -II), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 1và 2 (FGF-1 và -2). Tất cả chúng đều là chất cảm ứng mạnh của chất dẫn truyền phụ thuộc glucose polypeptide kích thích tiết insulin của tế bào β tuyến tụy và có thể liên quan đến mụn trứng cá.

• Thực phẩm có chỉ số đường huyết/tải lượng đường huyết cao

Chỉ số đường huyết (glycemic index – GI) là một thông số để phân loại các nhóm thực phẩm, đồ uống theo mức độ làm tăng nồng độ đường máu sau ăn so với đường glucose, tại thời điểm 2 giờ sau khi tiêu thụ loại thực phẩm đó. Chỉ số này thể hiện mức độ làm tăng đường huyết sau ăn của thực phẩm. Tải lượng đường huyết (glycemic load – GL) là thước đo khả năng làm tăng đường huyết của thực phẩm, chỉ số này thể hiện lượng carbohydrate trong loại thực phẩm đó. Các loại thức ăn có GI và GL cao phổ biến là cơm trắng, đường, bánh ngọt, kẹo, pizza, pasta, bánh mì, nước ngọt có ga, bỏng ngô, khoai tây, mật ong, sữa gạo, các loại snacks… Các thực phẩm có GI và GL thấp phổ biến là các loại hoa quả ít ngọt (táo, đào, dâu), rau xanh, sữa đậu nành, sữa chua …GI và GL đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh trứng cá. Ví dụ, chế độ ăn uống ít GL làm giảm nồng độ androgen tự do và tăng protein liên kết với IGF-1, do đó làm giảm nồng độ IGF-1 tự do. Trong một nghiên cứu trên 12 bệnh nhân nam bị mụn trứng cá (từ 15–20 tuổi), chếđộ ăn uống có GL thấp làm tăng mức lưu hành của các protein liên kết IGF-1, điều này làm giảm hoạt tính sinh học của IGF-1. Trong một nghiên cứu khác trên 31 bệnh nhân nam bị mụn trứng cá (từ 15–25 tuổi), so sánh chế độ ăn uống ít GL với chế độ ăn chứng, sau 12 tuần, có tăng tỷ lệ axit béo bão hòa trên bề mặt da và giảm các tổn thương do mụn trứng cá ở nhóm ăn chế độ ăn giảm GL.

Chế độ ăn ketogenic, dựa trên việc giảm gần như tòa bộ carbohydrate và tăng tiêu thụ chất béo và protein, khiến cơ thể phải cung cấp năng lượng từ xeton hơn là từ glucose. Quá trình này được gọi là ketosis. Chế độ ăn này đã được chứng minh là làm nồng độ các marker của phản ứng viêm và giảm nồng độ IGF-1 huyết thanh, từ đó giảm trứng cá

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra rằng chế độ ăn có GL thấp (tức là chế độ ăn ít carbohydrate) làm giảm số lượng tổn thương do mụn trứng cá, trọng lượng cơ thể và chỉ số mỡ có thể so với những người theo chế độ ăn nhiều carbohydrate. Một nghiên cứu khác tiến hành trên các bệnh nhân với mụn trứng cá nhẹ đến trung bình được phân ngẫu nhiên theo chế độ ăn có GL thấp hoặc chế độ ăn GL cao trong 10 tuần. Kết quả nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể các tổn thương viêm và không viêm, các tuyến bã nhờn nhỏ hơn, giảm mức độ nặng của mụn trứng cá ở nhóm dùng chế độ ăn có GL thấp.

Một nghiên cứu khác trên 49 sinh viên đại học từ 19–34 tuổi cho thấy không có mối liên quan giữa glucose huyết thanh, insulin, leptin và GI và GL trong chế độ ăn uống ở bệnh nhân mụn trứng cá so với những người không bị mụn trứng cá. Điều này cho thấy có thể có các yếu tố khác ngoài GI trong chế độ ăn uống và mức insulin huyết thanh góp phần gây ra mụn ở các bệnh nhân trứng cá sau tuổi dậy thì.

Cordain và cộng sự đã quan sát thấy tỉ lệ trứng cá rất thấp ở cư dân đảo Kitavan của Papua New Guinea và những người săn bắn hái lượm ở Paraguay, có thể do chế độ ăn uống ít GL của họ. Trong khi đó, người da đỏ Nam Mỹ và người dân đảo Pacific có nguồn gốc chủng tộc tương tự, nhưng lối sống phương Tây hóa hơn, có tỷ lệ bị mụn trứng cá cao hơn đáng kể so với người dân đảo Kitavan. Tuy nhiên, tỷ lệ mụn trứng cá thấp hơn ở quần thể dân cư này cũng có thể là do khẩu phần ăn có hàm lượng axit béo omega-3 cao hơn hoặc lượng sữa và các sản phẩm từ sữa thấp hơn so với chế độ ăn phương Tây.

Nhìn chung, có nhiều bằng chứng mạnh mẽ về mối liên quan giữa chế độ ăn có GI thấp và GL thấp với việc cải thiện mụn trứng cá.

• Acid béo

Acid béo omega-3 đã được chứng minh là làm giảm IGF-1, chất này, như đã phân tích ở phần trước, có liên quan đến tiết bã và bít tắc nang lông. Acid béo omega-3 cũng ức chế tổng hợp leukotriene B4, do đó làm giảm các tổn thương viêm trong mụn trứng cá. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa việc tiêu thụ ít cá hơn trong chế độ ăn và tăng mức độ nặng của mụn trứng cá. Ngoài ra, tăng tiêu thụ chất béo chuyển hóa và chất béo bão hòa có liên quan đến việc tăng mức độ nghiêm trọng của mụn trứng cá.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã so sánh chế độ ăn uống bổ sung axit béo omega-3 hoặc axit γ-linoleic trong 10 tuần ở 45 bệnh nhân bị mụn trứng cá nhẹ đến trung bình. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng bổ sung axit béo omega-3 hoặc γ-linoleic làm giảm đáng kể tình trạng trứng cá, cải thiện cả tổn thương viêm và không viêm. Điều này cho thấy rằng bệnh nhân trứng cá có thể được hưởng lợi từ việc tăng axit béo omega-3 hoặc axit γ-linoleic thông qua việc tăng cá trong khẩu phần ăn.

Ngược lại, chất béo omega-6 là tiền thân của chất trung gian tiền viêm và có liên quan đến sự phát triển của mụn viêm.

Trong từng khẩu phần ăn, chúng ta cần quan tâm đến tỉ lệ giữa axit béo omega-6 và omega-3. Các nghiên cứu đã gợi ý rằng các marker viêm tăng lên khi tỷ lệ này tăng lên. Tỉ lệ này trong chế độ ăn phương Tây thường ít nhất là 10: 1, so với tỷ lệ 4: 1 ở Nhật Bản và 2: 1 trong các quần thể phi công nghiệp hóa. Các nghiên cứu trên các nhóm dân cư khác nhau cho thấy khi chế độ ăn có xu hướng phương Tây hóa thì tỉ lệ trứng cá trong quần thể cũng tăng lên. Điều này có thể được giải thích bởi thành phần thức ăn nhiều các sản phẩm từ sữa và các acid béo có hại (các acid béo omega-6).

• Probiotics

Hệ vi sinh vật cộng sinh trên cơ thể người đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hệ miễn dịch khoẻ mạnh. Đã và đang có nhiều nghiên cứu về tác động của hệ vi khuẩn trên da và đường ruột lên da. Từ các bằng chứng về vai trò của C. acnes đối với mụn trứng cá, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để khám phá vai trò của sự cân bằng của hệ vi sinh vật trên da trong cơ chế bệnh sinh và liệu pháp điều trị mụn trứng cá. Hệ vi sinh vật đường ruột cũng được quan tâm, vì bệnh nhân bị mụn trứng cá đã được chứng minh là có mức độ lưu hành của độc tố ruột trong máu (endotoxin) cao hơn so với nhóm chứng.

Các nghiên cứu in vitro đã phát hiện ra chất ức chế giống vi khuẩn được tạo ra bởi Streptococcus salivarius có khả năng ức chế hoạt động của C. acnes. Ngoài ra, các nghiên cứu trên động vật cũng chỉ ra và bằng chứng rằng bổ sung Bifdobacterium lactis đường uống có thể cải thiện chuyển hóa glucose và nồng độ insulin huyết tương lúc đói ở mô hình chuột đái tháo đường không phụ thuộc insulin. Sử dụng chung hỗn hợp probiotics, bao gồm Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, và Streptococcus thermophilus, với các axit béo, tăng nồng độ axit béo chống viêm trong máu.

Sự thay đổi của hệ vi sinh đường ruột có ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh của trứng cá, thông qua trục ruột-da. Các chất chuyển hóa được tạo ra bởi hệ vi sinh vật đường tương tác qua con đường tín hiệu mTOR, từ đó tác động đến cơ chế bệnh sinh của trứng cá. Hơn nữa, ở cả trứng cá và loạn khuẩn ruột đều thấy tăng biểu hiện của chất P và tăng hoạt động của các dây thần kinh có chứa chất P.

Chất P có thể kích hoạt sự gia tăng các chất trung gian tiền viêm như interleukin-6 và TNF-α, cả hai chất này cũng có liên quan đến bệnh sinh của mụn trứng cá.

Một nghiên cứu kết hợp Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii bulgaricus và B. bifidum cho thấy có hiệu qủa tương tự minocycline trong điều trị trứng cá, giảm 67% tổn thương sau 12 tuần và rất ít tác dụng phụ. Kết hợp probiotic uống và minocyclin cho hiệu quả tốt hơn dùng kháng sinh đơn thuần. Một nghiên cứu khác dùng L. bulgaricus và S. thermophilus trong 12 tuần có hiệu quả làm giảm trug bình 30% tổn thương viêm. Mức độ tiết dầu cũng giảm ít nhất 50% ở bệnh nhân uống probiotics. Một nghiên cứu gần đây sử dụng L. rhamnosus SP1 trong 12 tuần có giảm mức độ mụn lưng có ý nghĩa so với nhóm giả dược.

Mặc dù các dữ liệu lâm sàng còn hạn chế, các nghiên cứu này chỉ ra rằng probiotics có thể là sản phẩm có lợi và dung nạp tốt có thể khuyến khích sử dụng cho bệnh nhân trứng cá.

• Chất chống oxy hóa

Các gốc tự do oxy hóa (reactive oxygen species) sản xuất bởi bạch cầu đa nhân trung tính tham gia phản ứng viêm trong cơ chế bệnh sinh của trứng cá. Các gốc tự do này thường được loại bỏ bởi các chất chống oxy hóa trong tế bào như glucose-6-phosphate dehydrogenase và catalase, cả hai chất này đều có mặt với số lượng nhỏ ở những bệnh nhân trứng cá. Stress oxy hóa có thể liên quan đến nguồn gốc của mụn trứng cá và các loại thuốc có chất chống oxy hóa (hoặc các thực phẩn chức năng có chất chống oxy hóa) có thể là thành phần bổ sung có giá trị trong điều trị trứng cá.

Năm 2008, El-Akawi et al. đã tiến hành một nghiên cứu so sánh nồng độ chất chống oxy hóa hòa tan lipid trong máu (vitamin A và E) ở 100 bệnh nhân trứng cá và 100 người khỏe mạnh không có mụn trứng cá (nhóm chứng). Kết quả chỉ ra rằng những bệnh nhân trứng cá có nồng độ các chất chống oxy hóa này trong huyết tương thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng. Hàm lượng selen trong máu thấp cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân trứng cá. Vì hoạt động của enzym glutathione peroxidase phụ thuộc selen thấp ở những bệnh nhân trứng cá, việc bổ sung selen được cho là có giá trị trong điều trị trứng cá. Một nghiên cứu khác trên 47 phụ nữ và 42 nam giới bị trứng cá, quan sát thấy sau 12 tuần bổ sung vitamin E và selen, tình trạng da được cải thiện. Một nghiên cứu trêm chuột đồng đã chỉ ra rằng catechin được tìm thấy trong trà xanh có tác dụng ức chế sản xuất bã nhờn và nobiletin, một flavonoid có đặc tính chống oxy hóa (được tìm thấy trong nước ép của quả Citrus depressa, phổ biến ở Trung Quốc và Nhật Bản), có khả năng ức chế tăng sinh tuyến bã và ức chế sản xuất bã nhờn. Resveratrol, một phytoalexin được tìm thấy trong vỏ của nho đỏ, rượu vang đỏ, đậu phộng và dâu tằm có thể là một liệu pháp chống oxy hóa đầy hứa hẹn khác cho mụn trứng cá. Các nghiên cứu trong ống nghiệm đã chứng minh resveratrol có tác dụng diệt khuẩn, chống lại vi khuẩn C acnes, đóng vai trò vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá.

• Cà phê và sô-cô-la

Cà phê và sô-cô-la được tin là những tác nhân có ảnh hưởng và làm nặng trứng cá, tuy nhiên, hiện nay chưa có bằng chứng lâm sàng nào về việc sử dụng cà phê hoặc các sản phẩm có chứa caffein có thể gây ra hoặc làm nặng tình trạng trứng cá của bệnh nhân.

Có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của việc tiêu thụ sô-cô-la đến mụn trứng cá. Vongraviopap và Asawanonda báo cáo rằng sô-cô-la đen 99%, khi được tiêu thụ với lượng bình thường trong bốn tuần, làm trầm trọng thêm tình trạng mụn trứng cá ở các bệnh nhân nam có da bị mụn trứng cá, có khả năng do thành phần có các axit béo bão hòa. Nghiên cứu của Delost trên đối tượng người trẻ chia thành 2 nhóm: nhóm thứ nhất ăn hằng ngày một thanh sô-cô-la, nhóm thứ hai ăn thạch đậu xanh (jelly beans) hằng ngày trong vòng 1 tháng. Kết quả là nhóm ăn sô-cô-la có số mụn trứng cá tăng trung bình 4.8 mụn so với nhóm 2 mụn giảm trung bình 0.7, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0.0001. Tuy nhiên cần thận trọng khi phân tích kết quả của nghiên cứu vì thanh sô-cô-la sử dụng trong nghiên cứu này cũng chứa đường và sữa: cả hai đều được coi là có khả năng gây ra mụn trứng cá.

• Kẽm

Kẽm là một vi chất thiết yếu cho sự phát triển và hoạt động của làn da con người. Tác dụng của kẽm trong cơ chế bệnh sinh của trứng cá bao gồm kìm khuẩn C. acne, giảm sản xuất các cytokin tiền viêm và TNF-α. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân trứng cá có nồng độ kẽm huyết thanh thấp hơn người bình thường.

Nghiên cứu của Michaelsson và Fitzherbert tiến hành năm 1970 cho thấy mụn trứng cá được cải thiện khi bổ sung kẽm qua đường uống ở những bệnh nhân thiếu kẽm. Liều bổ sung thông thường là kẽm gluconate 200mg/ngày, kẽm sulfat 200- 600mg/ngày. Tuy nhiên việc bổ sung kẽm với liều này gây nhiều tác dụng phụ tiêu hóa như nôn, buồn nôn và tiêu chảy. Các tác dụng này có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng kẽm ngay sau bữa ăn. Ngoài ra, kẽm làm hạn chế hấp thu đồng nên cần bổ sung đồng nếu dùng kẽm kéo dài.

• Vitamin A

Vitamin A là một nhóm các hợp chất có trong nhiều sản phẩm có guồn gốc động vật cũng như thực vật. Retinol thường có trong các sản phẩm có nguồn gốc động vật, còn các sản phẩm từ thực vật thường có chứa provitamin A (carotenoid). Các nguồn vitamin A chính là sữa và các sản phẩm từ sữa, trứng, gan, cá và các loại dầu cá.

Nghiên cứu của Kligman và cộng sự năm 1998 cho thấy việc bổ sung vitamin A (retinol) bằng đường uống có hiệu quả trong điều trị mụn trứng cá khi sử dụng liều cao (300 000 U / ngày đối với phụ nữ và 400 000–500 000 U / ngày đối với nam giới), ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ duy nhất quan sát được là khô da và khô môi.

3. Kết luận:

Tác động của chế độ ăn uống đối với quá trình điều trị mụn trứng cá vẫn còn là một chủ đề gây tranh cãi, nhưng không thể bỏ qua. Có nhiều bằng chứng về mối liên hệ giữa việc tiêu thụ các sản phẩm từ sữa, các acid béo bão hòa và chế độ ăn GI/GL cao đối với mụn trứng cá. Vai trò của chất chống oxy hóa, probiotics, axit béo omega-3, kẽm, vitamin A, cà phê, sô-cô-la trong chế độ ăn uống đối với bệnh sinh trứng cá vẫn chưa rõ ràng. Trong thực tế lâm sàng, bác sĩ da liễu cần biết các yếu tố trong chế độ ăn có tiềm năng gây ra hoặc làm nặng lên tình trạng trứng cá của bệnh nhân và cần lắng nghe bệnh nhân của họ. Nếu bệnh nhân ghi nhận mối liên quan giữa một yếu tố chế độ ăn uống cụ thể và mức độ nghiêm trọng của mụn trứng cá, họ nên được hướng dẫn loại trừ nó khỏi chế độ ăn uống hoặc hạn chế tiêu thụ. Ngoài ra, có thể hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn bổ sung kẽm, vitamin A, probiotics, các chất chống ô-xy hóa, các chất béo omega-3 để hỗ trợ cho quá trình điều trị. Cũng cần lưu ý rằng bản thân chế độ ăn không phải là phương pháp điều trị và không thay thế được các chỉ định điều trị tại chỗ hay toàn thân khác

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Baldwin H, Tan J. Effects of Diet on Acne and Its Response to Treatment. Am J Clin Dermatol. 2021 Jan;22(1):55-65.
2. Claudel JP, Auffret N, Leccia MT, Poli F, Dréno B. Acne and nutrition: hypotheses, myths and facts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Oct;32(10):1631-1637
3. Kucharska A, Szmurło A, Sińska B. Significance of diet in treated and untreated acne vulgaris. Postepy Dermatol Alergol. 2016 Apr;33(2):81-6.
4. Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the evidence. Int J Dermatol. 2009 Apr;48(4):339-47.
5. Yu Y, Dunaway S, Champer J, Kim J, Alikhan A. Changing our microbiome: probiotics in dermatology. Br J Dermatol. 2020 Jan;182(1):39-46
6. Atkinson FS, Foster-Powell K, Brand-Miller JC. International tables of glycemic index and glycemic load values: 2008. Diabetes Care. 2008 Dec;31(12):2281-3.

Bài viết: BSNT Nguyễn Thị Mai Hương

Đăng bài: Phòng CTXH