Mụn mủ lòng bàn tay- bàn chân (Palmoplantar pustulosis)

posted 10/03/2020 LISA

1.ĐẠI CƯƠNG

Palmoplantar pustulosis (PPP) là một tình trạng viêm mạn tính được đặc trưng bởi xuất hiện các mụn mủ vô khuẩn ở lòng bàn tay và lòng bàn chân tiến triển từng đợt theo thời gian. Ban đỏ, vảy vàng nâu và bong da có thể xuất hiện sau giai đoạn mụn mủ.

Một số tác giả cho rằng PPP là một biến thể của bệnh vảy nến ở đầu cực, nhưng một số lại cho rằng đây là một thể bệnh riêng biệt.

Một nghiên cứu hồi cứu so sánh 39 bệnh nhân PPP và 51 bệnh nhân vảy nến thể mảng (dát đỏ bong vảy lòng bàn tay chân, không có tổn thương mụn mủ) không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình, viêm khớp và thói quen hút thuốc giữa hai nhóm. Ngoài ra, các tổn thương dát đỏ bong vảy đặc trưng của bệnh vảy nến thường đi kèm với tổn thương mụn mủ trong PPP.

Các nghiên cứu khác chỉ ra mối liên quan giữa PPP và bệnh vảy nến như xuất hiện tổn thương dát đỏ bong vảy giống như bệnh vẩy nến trên thân hoặc tứ chi của một số bệnh nhân PPP. Tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến đã được báo cáo ở 10-43 % bệnh nhân PPP.

Một nghiên cứu hồi cứu của Scotland trên 73 bệnh nhân PPP đã tìm thấy: tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến thể mảng (21%), PPP (3%), chẩn đoán đồng thời mắc bệnh PPP và bệnh vảy nến thể mảng là 27% và viêm khớp vảy nến đồng thời ở 12%. Những tỷ lệ này cao gấp 10-15 lần so với dân số nói chung và cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa hai bệnh.

Các nghiên cứu khác chỉ ra PPP không phải là một biến thể của bệnh vảy nến: mối liên quan của PPP với thói quan hút thuốc lá, mối liên quan của PPP với dị ứng kim loại, và sự khác biệt trong đáp ứng của PPP và bệnh vảy nến với điều trị.

PPP không phải là một bệnh da thường gặp. Tỷ lệ mắc PPP ở Nhật Bản là 0,12%, trong đó 8,5% có chẩn đoán đồng thời bệnh vẩy nến.

PPP thường khởi phát ở tuổi trung niên, thường gặp ở nữ giới. Độ tuổi khởi phát thường gặp ở Nhật Bản là 50 – 69 tuổi.

2. SINH BỆNH HỌC

Cơ chế bệnh sinh của PPP hiện nay chưa rõ ràng. Một số cơ chế được tìm ra, bào gồm:

Bất thường tuyến mồ hôi có liên quan tới bệnh. Số lượng tế bào Langerhans tăng lên đã được phát hiện xung quanh ống dẫn mồ hôi trên da
Các yếu tố hóa học cụ thể có thể góp phần vào sự phát triển hoặc lan truyền của quá trình viêm trong PPP:
- Có biểu hiện tăng IL8 và các cytokine liên quan đến IL-17
- Nồng độ trong huyết thanh của yếu tố hoại tử khối u (TNF-alpha), IL-17, IL-22 và IFN-gamma trong huyết thanh đã được phát hiện ở bệnh nhân mắc bệnh PPP
Các yếu tố môi trường: hút thuốc, căng thẳng, nhiễm trùng và một số thuốc, dị ứng kim loại có thể góp phần vào sự phát triển hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh PPP.
Di truyền học – Mặc dù PPP dường như không liên quan đến locus PSORS1 của bệnh vảy nến, các yếu tố di truyền khác đối với cả hai bệnh có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh. Những phát hiện của một nghiên cứu trên 43 bệnh nhân mắc chứng PPP và 149 đối chứng khỏe mạnh cho thấy các biến thể của gen IL19, IL20 và IL24 có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc cả bệnh vảy nến và bệnh PPP.

3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Biểu hiện ở da: mụn mủ vô khuẩn 1-10 mm, giới hạn rõ, có thể tập trung thành đám ở vùng lòng bàn tay, bàn chân. Sau vài ngày, tổn thương mụn mủ biến mất để lạnh dát vảy màu nâu, tăng sừng. Xung quanh mụn mủ thường có dát đỏ, da sừng hóa và bong vảy.

Hình 1: Tổn thương mụn mủ , ranh giới rõ, 1 số tập trung thành đám, tổn thương da khô, bong vảy vùng lòng bàn tay bàn chân.

Hình 2: Tổn thương mụn mủ lòng bàn tay

Cơ năng: bệnh nhân thường ngứa, rát, đau gây hạn chế vận động.

Các biểu hiện lâm sàng khác ngoài vị trí lòng bàn tay, bàn chân, có thể như:

Tổn thương móng: Có thể nhìn thấy mụn mủ dưới móng, tách móng, rỗ móng, phá hủy móng hoặc đổi màu móng. Nghiên cứu trên 50 người trưởng thành mắc bệnh PPP, bất thường ở móng đã xuất hiện ở 15 bệnh nhân (30%) và mụn mủ dưới móng là bất thường ở móng phổ biến nhất được thấy.

Hình 3: Tổn thương rỗ móng, tách móng có thể gặp trong PPP

Tổn thương da ngoài lòng bàn tay bàn chân: Các tổn thương da giống vảy nến đã được báo cáo ở bệnh nhân PPP ở các vị trí khác như: Khủy tay, đầu gối, mông, cẳng chân. Các tổn thương này thường không rõ rệt và ranh giới không rõ ràng so với tổn thương da trong vảy nến thể mảng.
Viêm khớp: Tổn thương khớp có thể thấy ở một số bệnh nhân PPP. Trong nghiên cứu hồi cứu trên 39 bệnh nhân mắc bệnh PPP, 10 bệnh nhân cũng bị viêm khớp (26%), không ai trong số những bệnh nhân này mắc hội chứng SAPHO.

Hình 4: Tổn thương mụn mủ lòng bàn tay kèm theo sưng đau, biến dạng khớp ngón tay

4. HỘI CHỨNG LIÊN QUAN: Một số bất thường hệ thống được nhận thấy có mối liên quan với PPP.

Hội chứng SAPHO: PPP là một trong những biểu hiện ở da có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc hội chứng SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis), một bệnh khớp hiếm gặp đặc trưng bởi các biểu hiện khác nhau của bệnh viêm khớp và một loạt các rối loạn bệnh da liên quan bạch cầu trung tính. Bệnh khớp của hội chứng SAPHO thường liên quan đến thành ngực trước và có thể xuất hiện với đau, viêm xương ức. Các đặc điểm xương khớp thường đi trước các phát hiện về da, nhưng có thể xuất hiện đồng thời hoặc sau đó liên quan đến da. Các rối loạn da mụn mủ khác có thể xảy ra trong hội chứng SAPHO là bệnh vảy nến, mụn trứng cá, viêm mô bào vùng da đầu và viêm tuyến mồ hôi mủ.
Bệnh hệ thống – Mối quan hệ giữa PPP và bệnh hệ thống đang gây tranh cãi. Dữ liệu hạn chế cho thấy một số bất thường toàn thân có thể xảy ra với tần suất tăng ở bệnh nhân mắc bệnh PPP, như bệnh tuyến giáp, rối loạn canxi, tiểu đường và rối loạn lipid máu . Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác nhận mối quan hệ giữa PPP và các điều kiện này.

5. CHẨN ĐOÁN.

Tổn thương mụn mủ đặc trưng lòng bàn tay bàn chân.

Soi tươi tìm nấm: Loại trừ nhiễm nấm da

Nuôi cấy vi khuẩn tại mụn mủ: Điều trị bội nhiễm kèm theo

Sinh thiết da: Không cần thiết, loại trừ các bệnh lí khác khi lâm sàng không điển hình.

Thượng bì: dày sừng, tăng sản thượng bì dạng vảy nến, mất lớp hạt, có hiện tượng xóp bào, mụn mủ ở lớp sừng, mụn mủ chứa đầy bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan,
Trung bì: xâm nhập viêm quanh mạch và khuếch tán lan tỏa trong lớp trung bì (tế bào lympho, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào mast)

7. ĐIỀU TRỊ.

7.1 Điều trị chung:

Dưỡng ẩm: Bôi thường xuyên trong ngày là cần thiết, giúp giảm sự khó chịu, giảm bong vảy cho bệnh nhân.

Tránh các chất gây kích ứng cho da: tránh tiếp xúc nhiều với nước, xà phòng và các chất tẩy rửa gây trầm trọng thêm tình trạng bệnh.

Bỏ thuốc lá: Nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò của thuốc là làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.

7.2 Lựa chọn thứ nhất.

Corticoid bôi tại chỗ: Lựa chọn đầu tay cho tổn thương khu trú.

Lựa chọn corticoid loại mạnh, băng bịt qua đêm, thời gian: 3 ngày 1 lần, tối đa 4 tuần, sau đó có thể giảm liều bôi thuốc 2 lần/tuần.

Nếu sau 4 tuần không thấy đáp ứng, cân nhắc sử dụng Retionid đường uống.

Retinoid đường uống ( Acitretin)

Sử dụng cho bệnh nhân tổn thương nặng, không đáp ứng với Corticoid đường bôi sau 4 tuần.

Liều dùng: Acitretin 50 mg/ ngày x 3 tháng, sau đó cân nhắc giảm liều duy trì có tác dụng. Thường sử dụng liều khởi đầu là 25 mg/ngày, sau đó tăng 10 mg/tuần nếu bệnh nhân dung nạp tốt.

Hiệu quả: Việc tổng hợp dữ liệu từ bốn thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh etretine với giả dược đã chứng minh rằng , tỷ lệ đáp ứng khi điều trị PPP bằng acitetin (67 bệnh nhân) so với giả dược (60 bệnh nhân) tương ứng là 72% và 28%. Hơn nữa, Tỷ lệ khỏi hoàn toàn ở 2 nhóm tương ứng là 39% so với 17% phần tram. Liều dùng để điều trị etretin trong các thử nghiệm này khác nhau; thời gian điều trị dao động từ 8 đến 16 tuần.

Liệu pháp ánh sáng (PUVA)

Sử dụng Psoralen đường uống sau đó chiếu UVA được sử dụng cho bệnh nhân PPP.

Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị PUVA 3 lần/tuần trên 22 bệnh nhân PPP so với giả dược cho kết quả: có 12 bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn và 5 bệnh nhân hiệu quả điều trị rõ ( 77%) so với nhóm dùng giả dược không có bệnh nhân nào đáp ứng.

Liệu trình: PUVA 3 lần/tuần, duy trì tối thiểu 12 tuần.

7.3 Lựa chọn thứ 2.

Bệnh nhân không đáp ứng với lựa chọn thứ nhất, có thể chuyển sang dùng phối hợp Re-PUVA ( Phối hợp retinoid uống + PUVA) hoặc sử dụng các chất ức chế miễn dịch.

Re-PUVA

Liệu trình: acitretin 25 – 50 mg/ngày sử dụng 2-4 tuần trước khi chiếu PUVA. Sau khi chiếu PUVA cân nhắc giảm liều còn 10 – 20 mg/ngày.

PUVA thường giảm liều chiếu 30 – 40% so với bệnh nhân chiếu PUVA đơn độc do tác dụng tăng nhạy cảm ánh sáng của retinoid với da.

Nghiên cứu so sánh hiệu quả PUVA sử dụng đơn độc 3 lần.tuần so với PUVA kết hợp với etretinate (0.6 mg/kg/ngày)ở nhóm 30 bệnh nhân ngẫy nhiên sau 12 tuần cho kết quả: 75% nhóm được kết hợp đáp ứng tốt so với nhóm 12% sử dụng đơn độc PUVA.

Thuốc ức chế miễn dịch.

Cyclosporin

Một vài thử nghiệm ngẫu nhiên ủng hộ việc sử dụng cyclosporine cho PPP. Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân PPP được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng cyclosporine đường uống (2,5 mg / kg mỗi ngày) hoặc giả dược, 17/19 bệnh nhân sau 4 tuần giảm ít nhất 50% số lượng mụn mủ so với 4/15 bệnh nhân trong nhóm giả dược (89% so với 27%).

Liều cyclosporine thấp hơn cũng có thể có hiệu quả. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 58 bệnh nhân ngẫu nhiên dùng cyclosporine đường uống (1 mg / kg mỗi ngày) hoặc giả dược trong một tháng, đáp ứng điều trị ở 2 nhóm tương ứng là 48% so với 19%.

Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân PPP trưởng thành dùng cyclosporine (3 mg / kg/ngày) trong 8 tuần: 17% đã thuyên giảm hoàn toàn, 77% đáp ứng một phần, 6% không đáp ứng ứng

Liều dùng: cyclosporine 3 mg / kg và bắt đầu giảm liều sau 10 ngày cải thiện lâm sàng (cải thiện ít nhất 75% so với ban đầu), giảm liều cyclosporine từ 25 đến 50 mg mỗi tuần.

Methotrexat:

Một số dữ liệu cho thấy Methetrexat có thể có hiệu quả với PPP.

Liều dùng: 10- 25 mg/1 lần/ uống 1 ngày cố định trong tuần.

Nghiên cứu trên 25 bệnh nhân PPP sử dụng MTX 25 mg/tuần, thấy sự đáp ứng điều trị hoàn toàn ở 8 bệnh nhân (32%) sau 2 tháng.

Nghiên cứu khác trên 7 bệnh nhân PPP, thấy đáp ứng điều trị ở 4/7 bệnh nhân (57%) sau 2 tháng sử dụng MTX 15 -25 mg/tuần.

Các thuốc khác.

Mặc dù quan sát thấy rằng các yếu tố hoại tử u (Infliximab, etanercept, và adalimumab) có thể gây ra bệnh PPP, có một số bằng chứng cho thấy các tác nhân này có thể có hiệu quả trong điều trị PPP . Một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 24 tuần cho thấy hiệu quả của etanercept cho PP. Các chất ức chế TNF-alpha cũng đã được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị hội chứng SAPHO – một rối loạn có thể xuất hiện với PPP

Dữ liệu khác cho thấy vai trò của việc sản xuất interleukin IL23 và sự tăng sinh Th17 và các cytokine Th17 (ví dụ, IL-17A, IL-17F, IL-22) trong cơ chế bệnh sinh của PPP đã góp phần cho các thử nghiệm các liệu pháp ức chế con đường này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Giovanna Brunasso, MD, Cesare Massone, MD,Palmoplantar pustulosis: Treatment, Uptodate, 2019.
2. Giovanna Brunasso, MD, Cesare Massone, MD. Palmoplantar pustulosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis, Uptodate, 2019.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S, et al. Interventions for chronic palmoplantar pustulosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001433.
4. Brunasso AM, Puntoni M, Aberer W, et al. Clinical and epidemiological comparison of patients affected by palmoplantar plaque psoriasis and palmoplantar pustulosis: a case series study. Br J Dermatol 2013; 168:1243.
5. Michaëlsson G, Gustafsson K, Hagforsen E. The psoriasis variant palmoplantar pustulosis can be improved after cessation of smoking. J Am Acad Dermatol 2006; 54:737.
6. Adişen E, Tekin O, Gülekon A, Gürer MA. A retrospective analysis of treatment responses of palmoplantar psoriasis in 114 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:814.
7. Sevrain M, Richard MA, Barnetche T, et al. Treatment for palmoplantar pustular psoriasis: systematic literature review, evidence-based recommendations and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28 Suppl 5:13.
8. Kragballe K, Larsen FG. A hydrocolloid occlusive dressing plus triamcinolone acetonide cream is superior to clobetasol cream in palmo-plantar pustulosis. Acta Derm Venereol 1991; 71:540.
9. Lassus A, Geiger JM. Acitretin and etretinate in the treatment of palmoplantar pustulosis: a double-blind comparative trial. Br J Dermatol 1988; 119:755.
10. Irla N, Navarini AA, Yawalkar N. Alitretinoin abrogates innate inflammation in palmoplantar pustular psoriasis. Br J Dermatol 2012; 167:1170.
11. Reich K, Graff O, Mehta N. Oral alitretinoin treatment in patients with palmoplantar pustulosis inadequately responding to standard topical treatment: a randomized phase II study. Br J Dermatol 2016; 174:1277
12. Lassus A, Lauharanta J, Juvakoski T, Kanerva L. Efficacy of etretinate (Tigason) in clearing and prevention of relapse of palmoplantar pustulosis. Dermatologica 1983; 166:215.