Điều trị Dày sừng lòng bàn tay bàn chân bằng Acitretin

posted 30/05/2020 LISA

Báo cáo ca bệnh: Trẻ nam, 8 tuổi, đến khám vì tổn thương ở lòng bàn chân 2 bên. Bệnh khởi phát từ lúc trẻ 2 tuổi, xuất hiện các tổn thương dày sừng ở lòng bàn chân phần đốt bàn ngón I và IV, V tăng dần. Trẻ đau nhiều, hạn chế đi lại. Cách 3 năm, bệnh nhân đã được gọt tổn thương dày sừng, bôi acid salicylic, dưỡng ẩm nhưng tổn thương tái phát nhanh sau 1 tháng.

Khám lúc vào viện:

– Tổn thương dày sừng, màu vàng nâu, ranh giới rõ, chủ yếu ở ô mô út và ngón cái lòng bàn chân 2 bên. Trẻ đau nhiều cả khi nghỉ ngơi và vận động, hạn chế đi lại.

– Không có tổn thương ở lòng bàn tay hai bên.

– Lông, tóc, móng, răng chưa phát hiện bất thường, trẻ nghe rõ, phát triển tinh thần phần vận động bình thường.

– Gia đình: chưa khai thác thấy ai có các bệnh lý liên quan.

– Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá trong giới hạn bình thường.

Hình 1: Tổn thương dày sừng ở lòng bàn chân 2 bên

Chẩn đoán: Dày sừng lòng bàn tay bàn chân khu trú (Focal Palmoplantar keratoderma)

Điều trị: Cắt gọt tổn thương dày sừng, uống acitretin 0.5mg/kg/ngày, bôi Azaduo (Adapalen và Benzoyl peoxide) và mỡ vaseline hàng ngày.

Kết quả: Sau 2 tháng điều trị: tổn thương dày sừng giảm nhiều, bệnh nhân đỡ đau nhiều, đi lại được.

Xét nghiệm về chức năng gan thận, mỡ máu trước và sau điều trị 2 tháng: không có sự tăng men gan và mỡ máu.

Hình 2: Sau 1 tháng điều trị

Sau 2 tháng điều trị

1. DÀY SỪNG LÒNG BÀN TAY LÒNG BÀN CHÂN DI TRUYỀN

1.1. Đại cương

Dày sừng lòng bàn tay bàn chân di truyền (Hereditary Palmoplantar keratodermas – PPK) là một nhóm các bệnh lý rối loạn sừng hóa da đa dạng và hiếm gặp. Tổn thương của bệnh có thể đơn độc ở lòng bàn tay, bàn chân hoặc kết hợp với một vài vị trí khác trên cơ thể. Bệnh cũng có thể là một phần của hội chứng nào đó. Hầu hết các thể bệnh đều có nguyên nhân là các đột biến gen keratin hoặc các hoặc các gen mã hóa protein connexin và desmosome.

1.2. Triệu chứng lâm sàng

Dựa theo sự phân bố của tổn thương, PPK được chia thành 3 loại chính:

1.2.1. Dày sừng lòng bàn tay bàn chân lan tỏa (diffuse PPK)

Có hai thể chính là ly thượng bì và không ly thượng bì:

– Dày sừng lòng bàn tay bàn chân ly thượng bì lan tỏa là bệnh di truyền trội. Tổn thương dày sừng lan tỏa, ranh giới rõ, đối xứng, có nhiều vết nứt nhỏ, mịn trên bề mặt.

– Dày sừng lòng bàn tay bàn chân không có ly thượng bì cũng là bệnh lý di truyền trội. Tổn thương dày sừng lan tỏa, ranh giới rõ, trông như sáp, có thể lan lên mặt mu tay, cổ tay.

1.2.2. Dày sừng điểm lòng bàn tay bàn chân (puctate PPK)

– Là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tổn thương trông giống như hạt cơm lòng bàn tay bàn chân, nặng lên khi có chấn thương cơ học.

– Bệnh nhân đau khi sờ nắn, đi lại.

1.2.3. Dày sừng lòng bàn tay bàn chân khu trú (focal PPK)

– Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tổn thương dày sừng thường thành dải ở vùng tỳ đè lan đến đầu ngón.

– Tổn thương thường gây đau nhiều.

1.3. Biến chứng

– Hạn chế vận động và làm việc

– Nhiễm khuẩn thứ phát

1.4. Điều trị

– Tại chỗ: cắt gọt tổn thương, acid salicylic, acid benzoic, propylene glycol (40 – 60%) băng bịt qua đêm, botulinum toxin có tác dụng giảm đau, 5 – Fluorouracil.

– Toàn thân: retinoid (acitretin, etretinat, isotretinoin) đường uống có hiệu quả trong một số trường hợp nhưng ít có nghiên cứu hệ thống.

2. ACITRETIN

2.1. Acitretin cho các bệnh dày sừng

– Acitretin là một retinoid thế hệ 2 và là một chất chuyển hoá của etretinat.

– Cơ chế tác dụng: Acitretin gắn với recepter retinoid X (RXR) và receptor retinoic acid (RAR), ức chế sự bộc lộ của cytokin tiền viêm interleukin-6 interferon-gamma (dấu ấn của tăng sinh và biệt hoá bất thường tế bào sừng). Kết quả là ức chế viêm và tăng sinh biệt hoá tế bào sừng, bình thường hoá thượng bì.

– Theo Hiệp hội Da liễu Anh Quốc (British Association of Dermatologists), acitretin được khuyến cáo dùng trong:

Vảy nến (khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+)
Eczema dày sừng bàn tay (hyperkeratotic hand eczema) (khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+)
Dị sừng Darier nặng (khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+)
Vảy cá bẩm sinh nặng (khuyến cáo D, mức độ bằng chứng 3)
Keratoderma (khuyến cáo D, mức độ bằng chứng 3)

– Theo Hiệp hội Da liễu Anh Quốc (British Association of Dermatologists), có bằng chứng acitretin có hiệu quả trong:

Lichen phẳng (khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+)
Lichen xơ teo (khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+)
Lupus ban đỏ dạng đĩa (khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+)
Dự phòng ung thư da ở các bện nhân ghép tạng (khuyến cáo A, mức độ bằng chứng 1+)

– Nghiên cứu năm 1991 của Claudine Blanchet-Bardon và cộng sự trên 33 bệnh nhân (21 người lớn, 12 trẻ em) mắc các bệnh rối loạn sừng hoá (như vảy cá, dày sừng lòng bàn tay bàn chân, bệnh dị sừng Darier) điều trị bằng acitretin trong 4 tháng. Hầu hết bệnh nhân đều cho thấy hiệu quả đáng kể. Liều dùng trung bình ở người lớn là 27mg và ở trẻ em là 0.7mg/kg.

– Các tác dụng phụ thường gặp của acitretin:

Khô da, niêm mạc, viêm môi, rụng tóc, bong tróc da, rối loạn móng, ngứa, ban đỏ, teo da, da dính nhớp, viêm quanh móng.
Rối loạn mỡ máu: Tăng cholesterol huyết, tăng triglycerid huyết, giảm HDL.
Tăng men gan.
Dị cảm, chứng đau khớp, rùng mình, tăng creatin phosphokinase, dày xương sống tiến triển.

– Chống chỉ định:

Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú.
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mà không sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả.
Suy gan hoặc suy thận nặng.
Tăng lipid máu.
Dị ứng với acitretin hoặc retinoid khác.

2.2. Acitretin cho trẻ em

– Ở trẻ em, acitretin được chỉ định thận trọng do có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của xương. Acitretin được cho là làm dày màng xương, cốt hoá đầu xương sớm nên hạn chế phát triển chiều cao ở trẻ em. Vì vậy, trẻ em được điều trị bằng acitretin cần theo dõi bằng biểu đồ tăng trưởng. Theo dõi bằng phim Xquang xương không cần thiết trong điều trị bằng acitretin.

– Nghiên cứu của Pingjiao Chen và cộng sự trên 15 trẻ em mắc vảy nến thể mủ (từ 5 tháng đến 9 tuổi, tuổi trung bình là 3.4 tuổi) điều trị bằng acitretin 0.6-1mg/kg/ngày, giảm liều dần. Theo dõi từ 10-32 tháng cho thấy các tác dụng phụ thường gặp là khô da, ngứa, viêm môi, khô miệng. Không gặp trường hợp nào tăng mỡ máu, suy thận, bất thường về cân nặng và chiều cao khi dùng acitretin.

– Nghiên cứu của Xi-Bao Zhang và cộng sự năm 2008 trên 28 trẻ em, tuổi từ 1-13 tuổi (trung bình là 7.6 tuổi) mắc các bệnh rối loạn sừng hoá (vảy cá bẩm sinh, Darier…) được điều trị bằng Acitretin với liều khởi đầu là 0.7-1.07mg/kg/ngày. Thời gian dùng và theo dõi từ 2-36 tháng. Không có trẻ nào phải dừng acitretin về các tác dụng phụ trên gan và mỡ máu. Theo dõi cân nặng và chiều cao của 28 trẻ đều tăng trong giới hạn bình.

2.3. Acitretin trong bệnh dày sừng lòng bàn tay bàn chân di truyền

– Nghiên cứng trên 30 bệnh nhân Pachyonychia congenita (Một bệnh di truyền trội, có PPK khu trú kèm theo loạn sản móng) điều trị bằng retinoid toàn thân. 12 bệnh nhân điều trị bằng acitretin, 14 bệnh nhân điều trị bằng isotretinoin: mức độ giảm dày sừng tương ứng là 90% và 57%, mức độ giảm đau là 63% và 50%. Nghiên cứu cho thấy rằng, acitretin thì hiệu quả hớn so với isotretinoin và liều thấp (dưới 25mg/ngày) thì có hiệu quả ngang với liều cao trong việc làm mỏng lớp sừng và giảm đau.

– Một số báo cáo trường hợp lâm sàng cho thấy acitretin liều thấp (10-25mg/ngày) kết hợp corticoid bôi tại chỗ và acid salicylic bôi tại chỗ có hiệu quả trong PPK từng điểm.

Kết luận: Dày sừng lòng bàn tay bàn chân di truyền là một rối loạn quá trình sừng hoá hiếm gặp. Một số thể bệnh gây ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và chất lượng cuộc sống. Acitretin đường uống là một trong những lựa chọn điều trị có hiệu quả, an toàn ở trẻ em, tuy nhiên cần được theo dõi điều trị trong thời gian dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gruber R, Edlinger M, Kaspar RL, et al. An appraisal of oral retinoids in the treatment of pachyonychia congenita. J Am Acad Dermatol 2012; 66:e193.
Jo JW, Jeong DS, Kim CY. Case of punctate palmoplantar keratoderma type I treated with combination of low-dose oral acitretin and topical salicylic acid and steroid. J Dermatol 2018; 45:609.
Sarma N, Ghosh C, Kar S, Bazmi BA. Low-dose acitretin in Papillon-Lefèvre syndrome: treatment and 1-year follow-up. Dermatol Ther 2015; 28:28.
Pingjiao Chen et al, (2018). Efficacy and safety of acitretin monotherapy in children with pustular psoriasis: results from 15 cases and a literature review. JOURNAL OF DERMATOLOGICAL TREATMENT 2018, VOL. 29, NO. 4, 353–363
Zhang XB, Luo Q, Li CX et al. Clinical investigation of acitretin in children with severe inherited keratinization disorders in China. J Dermatolog Treat 2008; 19: 221–228.
Ormerod AD, Campalani E, Goodfield MJ et al. British Association of Dermatologists guidelines on the efficacy and use of acitretin in dermatology. Br J Dermatol 2010; 162: 952–963.
Mozheh Zamiri, Maurice A. M. van Steensel, & Colin S. Munro. Inherited Palmoplantar keratodermas. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Eighth edition.

Bài viết: BS Trần Thị Thanh Tâm, BSNT Hồ Phương Thùy

Đăng bài: Phòng CTXH