Cập nhật chuyên mônChuyên mônĐào tạo

Các yếu tố liên quan đến nhiễm Covid-19 ở bệnh nhân vảy nến

  1. Đại cương

Đại dịch Covid-19 hay viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV2, đã dẫn đến những thách thức chưa từng có đối với cộng đồng lâm sàng và khoa học quốc tế. Hầu hết bệnh nhân Covid-19 có các triệu chứng nhẹ, ước tính khoảng 15% có tình trạng viêm phổi và 5% tiến triển thành nhiễm siêu vi toàn thân và hội chứng suy hô hấp cấp tính cần phải điều trị tích cực, với nguy cơ sốc nhiễm trùng, suy đa tạng và tử vong. Tỷ lệ tử vong được báo cáo nằm trong khoảng từ 2,3% đến 7,2%. Tuổi cao, giới tính nam, chủng tộc không phải da trắng, tiền sử bệnh lý nền (bệnh tim mạch, tiểu đường, béo phì…) được coi như là các yếu tố nguy cơ tiên lượng nhiễm Covid-19 nặng. Trong khi đó, bệnh nhân vảy nến có thể thường gặp các bệnh lý nền này. Vì vậy, cần phải hiểu rõ về ảnh hưởng của nhiễm Covid-19 ở bệnh nhân vảy nến.

Bệnh vảy nến ảnh hưởng đến hơn 60 triệu người trên toàn thế giới và các dữ liệu cho thấy trước dịch bệnh Covid-19, nguy cơ nhập viện liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp của nhóm bệnh nhân vảy nến cao hơn so với dân số chung. Hiện chưa có các dữ liệu chắc chắn về việc nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng do sử dụng cho các loại thuốc ảnh hưởng đến hệ miễn dịch ở bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình đến nặng.

  1. Các yếu tố liên quan đến nhiễm Covid ở bệnh nhân vảy nến

Các con đường miễn dịch liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến, cũng như các loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh, có thể ảnh hưởng khác nhau tới biểu hiện lâm sàng Covid-19.

Bệnh vảy nến được đặc trưng bởi sự rối loạn đáp ứng của miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, với sự tham gia của Interferon-1 tiết ra bởi các tế bào tua gai sẽ khởi động con đường IL-23/T17. Trong giai đoạn đầu nhiễm Covid-19, khả năng gây bệnh của virus và thanh thải virus của vật chủ có vai trò tham gia sớm của IFN-I ngăn chặn sự nhân lên của vi rút. Đáp ứng IFN-I giảm hoặc chậm có liên quan đến nhiễm Covid-19. Giai đoạn thứ hai của Covid-19 bao gồm quá trình viêm và cơn bão cytokine, với sự gia tăng của các cytokine tiền viêm cũng liên quan đến bệnh vảy nến, bao gồm TNF, IL-1β, IL-6, IL-8, IFN- g và IL-17. Không rõ liệu bệnh nhân vảy nến có nhiều nguy cơ tiến triển đến giai đoạn này hay không và liệu thuốc điều trị vảy nến tác động tới hệ miễn dịch (chế phẩm sinh học và các thuốc toàn thân khác) có ảnh hưởng đến mức độ nặng nhiễm Covid-19 hay không. Bệnh vảy nến, viêm khớp dạng thấp và lupus ban đỏ hệ thống được coi là các yếu tố nguy cơ gây tử vong liên quan đến Covid-19 thông qua việc sử dụng dữ liệu chăm sóc ban đầu từ 17 triệu người trưởng thành ở Anh. Tuy nhiên, nguy cơ được cho là do bệnh vảy nến đơn thuần hoặc các liệu pháp điều trị bệnh vẫn chưa chắc chắn.

Các báo cáo sơ bộ ở bệnh nhân vảy nến không cho thấy mức độ nhập viện liên quan đến Covid-19 cao ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp sinh học. Tuy nhiên, những dữ liệu này có giá trị hạn chế vì loạt trường hợp tất cả đều từ Bắc Ý và bao gồm một số bệnh nhân có kết quả bất lợi. Do đó, nhu cầu cấp thiết phải tổng hợp các báo cáo về Covid-19 ở bệnh nhân vảy nến để hiểu các yếu tố quyết định mức độ nặng của bệnh, từ đó giúp đưa ra các quyết định lâm sàng.

Nghiên cứu của Satveer K. Mahil và cộng sự đã mô tả hàng loạt bệnh nhân đầu tiên mắc Covid ở bệnh vảy nến và xác định các yếu tố nhân khẩu học và lâm sàng liên quan đến khả năng nhập viện.

2.1. Các yếu tố nhân khẩu học

Hầu hết các bệnh nhân được báo cáo hồi phục hoàn toàn sau nhiễm Covid-19: Trong số 374 bệnh nhân từ 25 quốc gia được báo cáo bởi các bác sĩ lâm sàng có 93% khỏi bệnh. Các triệu chứng của Covid-19 bao gồm sốt (68%), mệt mỏi (48%), ho khan (46%), thời gian trung bình của các triệu chứng là 14 ngày. Trong đó có 21% bệnh nhân phải nhập viện điều trị, 2% phải hỗ trợ thở oxy lưu lượng cao và 3% phải thở máy. Thời gian điều trị nội trú trung bình là 11 ngày (6-20 ngày). Có 2% bệnh nhân tử vong, tuổi trung bình là 65 (43-89 tuổi) và tất cả đều có bệnh lý nền kèm theo như tăng huyết áp (67%), đái tháo đường (56%) là hay gặp nhất.

Nam giới nhập viện vì Covid-19 cao hơn (26% so với 12% ở nữ giới), bệnh nhân cao tuổi (60% ở người trên 70 tuổi so với 26% ở những người từ 50-70 tuổi và 10% người dưới 50 tuổi) và chủng tộc không da trắng (32% so với 19% người da trắng). Các bệnh đi kèm: 76% bệnh nhân nhập viện bị tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh gan hoặc bệnh phổi mãn tính so với 34% bệnh nhân không nhập viện.

Các mối liên quan đáng kể với tỷ lệ nhập viện tăng đã được quan sát bao gồm: tuổi (OR = 1,59 mỗi 10 năm; 95%CI = 1,19-2,13), giới tính nam (OR = 2,51; 95%CI = 1,23-5,12), chủng tộc không da trắng (OR = 3,15; 95%CI = 1,24-8,03), và bệnh phổi mãn tính đi kèm (OR = 3,87; 95%CI = 1,52-9,83). Mặc dù khoảng tin cậy 95% rộng, nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ nhập viện được đề xuất đối với một số bệnh đi kèm với OR lớn hơn 2: tăng huyết áp (OR = 2,03; 95% CI = 0,99-4,16), bệnh tim mạch (OR = 2,01; 95% CI = 0,74-5,46), và bệnh gan mãn tính (OR = 2,12; 95% CI = 0,81-5,55). Không tìm thấy mối liên hệ nào với việc từng hút thuốc (OR = 1,16; 95% CI = 0,54-2,49).

2.2. Thuốc điều trị vảy nến

Nhập viện vì Covid-19 ít phổ biến hơn ở nhóm bệnh nhân đang điều trị vảy nến bằng liệu pháp sinh học (≤ 4 tuần trước khi Covid-19 khởi phát, chiếm 17%). Tỷ lệ nhập viện ở nhóm bệnh nhân điều trị thuốc toàn thân không phải chế phẩm sinh học là 34% hoặc không điều trị thuốc toàn thân là 29%. Bệnh nhân nhận điều trị thuốc sinh học cũng có tỷ lệ thở máy thấp hơn (3% so với 5% trong số những người dùng thuốc không sinh học) và tử vong (2% so với 5%). Nghiên cứu cho thấy, nguy cơ nhập viện ở nhóm không điều trị chế phẩm sinh học cao hơn 2,72 lần so với nhóm điều trị thuốc sinh học (95%CI = 1,37-5,40)

Trong mô hình được điều chỉnh hoàn toàn, điều trị bằng thuốc toàn thân cổ điển thống có  liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện so với sử dụng chế phẩm sinh phẩm (OR = 2,84; 95% CI = 1,31-6,18). Bệnh nhân không được điều trị toàn thân ước tính có nguy cơ nhập viện tăng tương tự (OR = 2,35; 95% CI = 0,82-6,72). Điều này cho thấy rằng việc sử dụng thuốc sinh học có liên quan đến giảm nguy cơ nhập viện so với liệu pháp toàn thân không sinh học hoặc không trị liệu. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho rằng không thể loại trừ khả năng không được đo lường những yếu tố gây nhiễu, ví dụ: dữ liệu do bệnh nhân báo cáo (1626 người tham gia trên 48 quốc gia) gợi ý rằng các hành vi giảm thiểu rủi ro nhiễm Covid-19  (như giãn cách xã hội) có thể khác nhau giữa các nhóm điều trị bệnh vảy nến.

Đánh giá sự khác biệt trong việc nhập viện do Covid-19 giữa các nhóm thuốc sinh học (TNF, IL-23, và nhóm ức chế IL-17 (tương ứng n = 98, 89 và 78): Bệnh nhân phải nhập viện cao hơn ở nhóm điều trị thuốc chất ức chế IL-23 (23%) so với nhóm điều trị thuốc kháng TNF (14%) hoặc IL-17 (13%). Khả năng nhập viện ở nhóm điều trị thuốc kháng IL-23 cao hơn nhóm kháng TNF là 1,65 lần. Tuy nhiên, khoảng tin cậy 95% rộng (0,64-4,25) và không có ý nghĩa thống kê (P = 0,48).

Các báo cáo hiện có về nồng độ TNF và IL-17 trong huyết tương ở những bệnh nhân có biểu hiện COVID-19 nặng cũng phù hợp với quan sát của về tỷ lệ nhập viện thấp hơn ở những người được điều trị thuốc kháng TNF hoặc IL-17 so với IL-23. Sự tương tác chặt chẽ giữa các cytokine IL-17 và IL-23 (IL-23 thúc đẩy sự biệt hóa, tăng sinh và hoạt hóa của Th17 tiết ra IL-17 tiết ra) và vai trò được thiết lập nhiều hơn của trục IL-23/IL-17 trong khả năng miễn dịch của vi khuẩn và nấm (trái ngược với sự bảo vệ của virus), những các quan sát yêu cầu nghiên cứu thêm. Nghiên cứu đã không thể kết luận chắc chắn bởi vì giới hạn số lượng mẫu. Các chất ức chế TNF, IL-17 và IL-23 được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh vảy nến mức độ trung bình đến nặng, cần có các nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn sẽ cho phép kết luận các nguy cơ khác nhau liên quan đến các nhóm thuốc sinh học.

Ngoài ra, mối liên hệ giữa việc sử dụng thuốc sinh học và giảm tỷ lệ nhập viện có thể không phải là nguyên nhân mà thay vào đó có thể là do các yếu tố gây nhiễu không được đo lường. Dữ liệu dựa trên báo cáo của bệnh nhân cho thấy gia tăng hành vi giảm thiểu rủi ro (giãn cách xã hội) ở những người điều trị thuốc sinh học so với nguy cơ ở những người điều trị thuốc toàn thân cổ điển. Giãn cách xã hội có thể ảnh hưởng đến sự phơi nhiễm ban đầu của SARS-CoV-2, có thể ảnh hưởng đến tải lượng vi rút và diễn biến lâm sàng của Covid -19. Cần có thêm các nghiên cứu về sự khác biệt của hành vi giữa các nhóm điều trị và hậu quả đối với nguy cơ nhiễm, mức độ nặng của Covid -19 để đưa ra các chính sách y tế công cộng.

Kết luận: Trong các trường hợp bệnh nhân vảy nến thể trung bình đến nặng có nhiễm Covid-19, có nguy cơ nhập viện do Covid-19 ở nhóm sử dụng chế phẩm sinh học thấp hơn so với nhóm sử dụng các thuốc toàn thân không phải sinh học; tuy nhiên, cần có các nghiên cứu với quy mô lớn hơn. Các yếu tố nguy cơ khác như (lớn tuổi, giới nam, chủng tộc không da trắng và có bệnh mạn tính đi kèm) có liên quan đến tỷ lệ nhập viện cao hơn.

Tài liệu tham khảo:

  1. Satveer K. Mahil, Nick Dand, J. Mason, et al. Factors associated with adverse COVID-19 outcomes in patients with psoriasis—insights from a global registry–based study. J Allergy clin immunol 2021;147:60-71
  2. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 232:1239-42.
  3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel Coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497-506.
  4. Gisondi P, Zaza G, Del Giglio M, Rossi M, Iacono V, Girolomoni G. Risk of hospitalization and death from COVID-19 infection in patients with chronic plaque psoriasis receiving a biologic treatment and renal transplant recipients in maintenance immunosuppressive treatment. J Am Acad Dermatol 2020;83:285-7.

Người viết: BSCKII. Đặng Bích Diệp

Người đăng: Phòng CTXH

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *