Tiếp cận chẩn đoán rụng tóc

Rụng tóc là biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh. Mặc dù nguyên nhân rụng tóc được chẩn đoán dễ dàng trong một số trường hợp như rụng tóc hói nam hoặc rụng tóc mảng, nhưng việc chẩn đoán rụng tóc cũng có thể là một thử thách.

1. Sinh học tóc

1.1 Cấu trúc tóc

Tóc được chia thành 2 phần, phần chân tóc (phần sống của tóc) và phần thân tóc (phần chết của tóc).

Da đầu người chứa 100000 đến 150000 nang tóc. Mỗi nang tóc nằm trên một nhú trung bì.

Nang tóc gồm 4 phần: hành tóc (bulb), vùng trên hành tóc, cổ/eo (isthmus) và phễu (infundibulum).

Hình 1: Cấu trúc nang tóc

Hành tóc là nơi nhận hormon; chuyển các tín hiệu đến tế bào tạo sừng; hấp thụ các chất dinh dưỡng (vitamin, oxygen). Mao mạch (hệ vi tuần hoàn) và các sợi dây thần kinh (gai chân tóc) đi vào trong hành tóc. Các tế bào ở trung tâm của hành tóc gọi là mầm tóc. Mầm tóc là vùng phân chia tế bào hoạt động; mầm tóc tiếp tục sản xuất tế bào xếp thành chồng và hóa sừng sinh ra thân tóc. Những tế bào tóc mới đẩy tế bào tóc trước đó lên. Những tế bào di chuyển ra phía ngoài sẽ dần dần chết để tạo thành phần thân tóc cứng.

Vùng gần chỗ bám của cơ dựng lông, có cấu trúc bulge, là vị trí neo của tế bào gốc nang lông – thiết yếu cho chu kì nang lông và sự phát triển của lông. Mất các tế bào gốc nang lông ở bulge là tiền đề cho mất tóc vĩnh viễn ở rụng tóc sẹo.

1.2 Chu kì tóc

Khi đã hình thành, nang tóc trải qua chu kì đặc trưng bởi vởi thời gian phát triển (anagen), chuyển đổi (catagen) và nghỉ ngơi (telogen). Ở người, chu kì tóc là không đồng thời, nghĩa là chu kì mỗi nang tóc không phụ thuộc nhau, giúp tránh rụng tóc số lượng lớn. Mặc dù phần thấp của nang tóc trải qua phát triển và biến thoái trong chu kì, phần cổ và phễu vẫn ổn định.

Hình 2: Chu kì phát triển của tóc

Anagen

Ở bất kì thời gian nào, khoảng 90% nang tóc ở đầu ở giai đoạn anagen. Tốc độ phát triển tóc trưởng thành xấp xỉ 0,3mm/ngày, thời gian anagen từ 2 đến 6 năm.

Catagen

Trong giai đoạn catagen, phần thấp của nang tóc thoái biến và sự sản xuất tóc dừng. Phần sâu nhất của nang tóc lên tới cổ, và nhú trung bì di chuyển từ lớp mỡ dưới da đến trung bì lưới. Thời gian catagen ở da đầu thường khoảng 3 tuần. <1% nang tóc ở đầu ở giai đoạn catagen.

Telogen

Còn gọi là pha nghỉ, sau giai đoạn catagen, kéo dài 2-3 tháng ở da đầu. Thông thường, có tới 10% nang lông ở da đầu ở giai đoạn telogen. Giai đoạn này đặc trưng bởi tóc hình hình dùi cui (tóc được sừng hóa hoàn toàn với đầu tận hình dùi cui) rụng từ nang tóc.

Thuật ngữ “exogen” được sử dụng để mô tả thời điểm chính xác tóc rụng. Thông thường, 50-150 tóc telogen rụng mỗi ngày.

2. Phân loại rụng tóc

Bảng 1: Phân loại rụng tóc

3. Tiếp cận chẩn đoán rụng tóc

Có nhiều loại rụng tóc với triệu chứng và nguyên nhân khác nhau. Để tìm được nguyên nhân rụng tóc cần hỏi bệnh và thăm khám có hệ thống.

• Hỏi bệnh: cấp/mạn (4 tháng), bẩm sinh/mắc phải, tiền sử gia đình, bệnh, thuốc, sau sinh, chế độ ăn, hóa trị
• Khám toàn trạng: Nữ (dấu hiệu liên quan androgen: bất thường kinh nguyệt, béo phì, dấu hiệu nam tính), ảnh hưởng nang lông tuyến bã (da dầu, trứng cá, rậm lông, rụng tóc)
• Khám tóc không xâm lấn: quan sát bằng mắt, khám bằng tay, dermoscopy (trichoscopy), trichoscan
• Khám tóc bán xâm lấn: trichogram
• Kỹ thuật xâm lấn: sinh thiết
• Xét nghiệm khác: soi tươi tìm nấm, công thức máu, định lượng sắt huyết thanh, ferritin, TSH, FT3, FT4, test nhanh giang mai

3.1. Khám tóc không xâm lấn

3.1.1. Quan sát bằng mắt

Khám trong điều kiện ánh sáng đầy đủ. Khám màu tóc, thân tóc, kiểu rụng tóc, mật độ tóc, khám da đầu

Thay đổi màu tóc: tóc xám, loạn sắc tố đoạn, đám tóc trắng, tóc xanh, tóc vàng, tóc đỏ, dấu hiệu lá cờ

Thay đổi thân tóc: tóc thủy tinh, tóc len

Kiểu rụng tóc:

• Rụng tóc lan tỏa: rụng tóc hói
• Rụng tóc khu trú:

+ Rụng tóc thành mảng: mảng tóc rụng tròn, chấm đen, tóc gãy

+ Rụng tóc do nấm: da đầu tổn thương vảy, tóc xén, mảng rụng lan to dần

+ Tật nhổ tóc: tóc dài ngắn xen kẽ, bệnh nhân giứt tóc

+ Rụng tóc sẹo: không có nang tóc, da nhẵn

• Rụng tóc đường biên: rụng tóc kéo, rụng tóc tam giác bẩm sinh, rụng tóc xơ hóa vùng trán, lichen phẳng

Da đầu: vảy lan tỏa (gàu, mảng viêm ranh giới rõ với vảy vàng (viêm da dầu), mảng đỏ ranh giới rõ trên có vảy trắng (vảy nến), vảy tiết (chốc), chấy rận, sẹo

3.1.2. Khám bằng tay

• Dấu hiệu Fold/ dấu hiệu Jaquet’s: dồn da đầu tạo nếp gấp bằng hai ngón tay cái hoặc ngón tay cái và ngón trỏ à dương tính khi nhiều nếp tóc được hình thành dễ dàng, chứng tỏ vắng mặt các sợi tóc trong rụng tóc sẹo.
• Dấu hiệu Sabouraud’s/ test “tug”: đo độ bền của tóc đối với kéo tóc. Dùng kẹp kocher bọc cao su hoặc tay giữ một nhóm tóc ở gần chân tóc, một tay kéo tóc ở đầu kia à dương tính khi tóc gãy, chứng tỏ có biến đổi thân tóc.
• Test kéo tóc: nắm 20-60 sợi tóc chắc chắn nhưng không dùng lực giữa ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa ở đầu gần của tóc gần da dầu và kéo à dương tính nếu > 10% sợi rụng, chứng tỏ rụng tóc đang hoạt động (không gội đầu trước khi làm 24 giờ).
• Ngoài ra: đếm tóc rụng hàng ngày (đếm trong 7 ngày), nếu rụng nhiều hơn 100 sợi/ngày thì cần thăm khám vi thể hành tóc và thân tóc).

3.1.3. Khám có dụng cụ hỗ trợ

• Cửa sổ phát triển tóc: cạo tóc sát da dầu ở một vùng nhất định, sau 1 tuần đo độ dài tóc mọc. Bình thường tóc mọc khoảng 2,5mm/ tuần.
• Test gội: bệnh nhân không gội đầu trong 5 ngày. Sau đó gội đầu trong chậu có phủ bởi gạc và thu lại số tóc rụng. Nếu tóc rụng phần lớn ngắn hơn 3cm và có hơn 200 tóc rụng rất gợi ý chẩn đoán rụng tóc telogen mạn tính. Nếu lớn hơn 10% tóc rụng ngắn hơn 3cm và tóc tơ thì chẩn đoán rụng tóc androgen. Nếu tóc rụng lớn hơn 5cm chiếm phần lớn thì có thể là rụng tóc telogen cấp tính.
• Khám đèn Wood: phát hiện một số nấm da đầu có phát huỳnh quang dưới ánh sáng đèn Wood.
• Dermoscopy – Trichoscopy:

Thiết bị cầm tay có độ phóng đại khoảng 10 lần, đánh giá thân tóc, lỗ mở nang tóc, thượng bì xung quanh nang tóc, mạch máu quanh nang tóc.

• Video dermoscopy: độ phóng đại to hơn

Bình thường:

Tóc trưởng thành > 0,06mm, tóc tơ < 0,03mm và chiếm < 20%

Nang tóc mở chứa từ 1- 3 sợi tóc trưởng thành tương tự như nhau về độ dày và màu sắc. Trung bình 2,6. Số nang tóc chứa 1 sợi < 35% ở vùng trán, 30% ở vùng chẩm và 40% ở thái dương.

Các dấu hiệu: chấm trắng, nang tóc rỗng, chấm vàng, vòng nâu halo, mạch máu chấm đỏ (trán), mạch máu hình cành cây (chẩm, thái dương).

Hình 3: Tóc bình thường trên dermoscopy: trái – vùng trán, phải – thái dương

Bất thường:

Thân tóc: tóc hình chấm than (rụng tóc mảng, rụng tóc do hóa chất), tóc thắt Pohl – Pinkus (rụng tóc mảng, thiếu dinh dưỡng), tóc hình dấu phẩy, nút chai (nấm tóc), tóc cuộn, tóc ngọn lửa, tóc hình tulip (tật nhổ tóc)

Số lượng tóc trong mỗi đơn vị nang tóc tuyến bã: giảm (rụng tóc telogen, rụng tóc androgen), tăng cao (viêm nang tóc búi – tufted foliculitis)

Lỗ mở nang tóc: chấm trắng (xơ hóa), chấm vàng (nút sừng), chấm den (tóc gãy), chấm đỏ (lupus kinh)

Hình 4: Hình ảnh tóc bất thường trên dermoscopy

Bảng 2: Đặc điểm trên dermoscopy của một số loại rụng tóc

• Fotofinder – Trichoscan

Đánh giá tỉ lệ tóc tơ, mật độ tóc, đơn vị nang tóc, tỉ lệ anagen/telogen, các dấu hiệu ở lỗ mở nang tóc, có đa dạng đường kính sợi tóc không.

3.2. Khám tóc bán xâm lấn

Trichogram

• Bệnh nhân không gội đầu trong 3 ngày. Kẹp 100 sợi tóc sát vào chân tóc bằng cái kẹp cao su và nhổ mạnh theo chiều tóc. Phần chân tóc được đặt lên lam kính có nhỏ một giọt nước và phủ lá kính mỏng ở trên, sau đó soi dưới kính viển vi độ phóng đại 100.
• Vị trí: thường là hai vị trí. Ở rụng tóc hói nam, lấy ở trung tâm thùy đỉnh, vị trí thứ hai còn lại lấy ở vùng thái dương hoặc vùng chẩm. Ở rụng tóc hói nữ, lấy ở trung tâm và vùng đỉnh. Ở rụng tóc mảng lấy ở vùng cạnh vùng tóc rụng và vị trí đối diện mà không bị rụng.
• Kết quả:

10-20% tóc ở giai đoạn telogen: bình thường.

> 35% tóc ở giai đoạn telogen: telogen effluvium.

Ở rụng tóc hói nam có thể thấy tăng nhẹ tỉ lệ tóc telogen và thấy đa dạng đường kính sợi tóc

Hình 5: Hình ảnh tóc trên trichogram

Hình A: Tóc telogen: hành tóc mất sắc tố, hình dùi cui, không có lớp vỏ trong nang tóc

Hình B: Tóc anagen: hành tóc có sắc tố, hình tam giác hoặc delta, tạo với thân tóc góc, có lớp vỏ trong nang tóc

3.3. Khám tóc xâm lấn

Sinh thiết:

• Mẫu tóc được lấy ở vùng viêm, thương là viền mảng rụng tóc
• Phân biệt các loại rụng tóc sẹo.
• Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lupus ban đỏ kinh có lắng đọng IgG và C3 ở vùng nối thượng-trung bì, lichen phẳng nang lông có lắng đọng dạng cầu IgM ở nang tóc hoặc vùng nối thượng-trung bì.

4. Tiếp cận chẩn đoán rụng tóc

Bảng 3: Tiếp cận bệnh nhân rụng tóc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Evaluation and diagnosis of hair loss. Last updated: Apr 17, 2019.
2. Soteriou, D., Kostic, L., Sedov, E., Yosefzon, Y., Steller, H., Fuchs, Y. Isolating Hair Follicle Stem Cells and Epidermal Keratinocytes from Dorsal Mouse Skin. J. Vis. Exp. (110), e53931, doi:10.3791/53931 (2016).
3. Yasmeen Jabeen Bhat, Gousia Sheikh, Clinical bedside investigation. IADVL Textbook of Trichology. p97-104.
4. Lidia Rudnicka, Magorzata Olszewska, Adriana Rakowska. Atlas of trichoscopy. Springer. 2012.

Bài viết: BSNT Nguyễn Thị Thu Phương

Đăng bài: Phòng CTXH