Nhiễm trùng da và cấu trúc da: Điều trị với các Quinolon thế hệ mới

posted 17/03/2019 Admin

TỔNG QUAN

NHIỄM TRÙNG DA VÀ CẤU TRÚC DA: ĐIỀU TRỊ VỚI CÁC QUINOLON THẾ HỆ MỚI

Philip Giordano,1 Kurt Weber,1 Gail Gesin,2 và Jason Kubert1

1Department of Emergency Medicine;
2Department of Pharmacy, Orlando
Regional Medical Center, Orlando,
Florida, USA

TÓM TẮT

Nhiễm trùng da và cấu trúc da (Skin và skin structure infections-SSSI) đang là một vấn đề nổi bật trong việc trong chăm sóc sức khỏe, là nguyên nhân gây tăng tỉ lệ nhập viện và sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Tác nhân gây nên SSSI rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn Gram dương, Gram âm và vi khuẩn kị khí. Kết hợp với mô hình đề kháng kháng sinh đang gia tăng hiện nay, cần thiết phải lựa chọn các kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm để điều trị các tác nhân vi khuẩn này. Từ trước đến nay, Cephalosporin và Penicillin vẫn là các thuốc chủ đạo trong các phác đồ điều trị. Số liệu gần đây cho thấy các quinolon thế hệ mới đang được sử dụng với tần suất gia tăng. Năm 2005, FDA đã phê duyệt Moxifloxacin cùng với Gatifloxacin và Levofloxacin cho chỉ định SSSI. Dù vậy, các thuốc trong nhóm này vẫn có sự khác biệt nhỏ để ứng dụng trong điều trị. Bài báo này đưa ra một sự so sánh tổng quan về phổ, dược lực học, dược động học và dữ liệu về hiệu quả lâm sàng để giúp các bác sĩ sử dụng quinolon một cách hợp lí hơn trong SSSI.

GIỚI THIỆU

SSSI là một gánh nặng trong các bệnh nhiễm khuẩn nói chung, chiếm 10% các ca nhập viện (CDC 2001) và được chỉ định phổ biến nhất cho các kháng sinh đường tĩnh mạch (AMR 2004). Bài báo này nhấn mạnh vai trò liên quan của các Quinolon này trong cả SSSI không biến chứng và có biến chứng. Mục tiêu của chúng tôi là cung cấp một cái nhìn tổng quan về các quinolon thế hệ mới có mặt trong bệnh viện bên cạnh Ciprofloxacin. Các quinolon này gồm có: Levofloxacin, Moxinfloxacin và Gatifloxacin (Bảng 1).

Nhiễm khuẩn không biến chứng và có biến chứng

Phạm vi của SSSI rất rộng lớn, bao gồm cả cấu trúc giải phẫu bệnh lẫn các tác nhân gây bệnh. Nhiễm trùng da do vi khuẩn có thể chia làm hai mục: không biến chứng và có biến chứng, điều này cũng đã được chỉ ra trong hướng dẫn của FDA năm 1998 (FDA’s Guidance for Industry). Trong đó, nhiễm khuẩn không biến chứng gồm: các áp-xe đơn giản, các tổn thương chốc, loét, mụn nhọt và viêm mô tế bào. Nhiều các vết thương do chấn thương có nhiễm khuẩn cũng được xem như không biến chứng nếu như đó là kết quả của sự phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên ở da. Các nhiễm trùng này thường do một loài vi khuẩn gây ra và chủ yếu là các chủng vi khuẩn Gram dương (DiNubile và Lipsky 2004).

Nhiễm trùng có biến chứng liên quan tới phần sâu hơn trong cấu trúc da hoặc với các bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc hoặc suy giảm miễn dịch (Nichols 1999). Bao gồm: các áp-xe nặng, nhiễm trùng bỏng và loét, nhiễm trùng vết cắn, bàn chân đái tháo đường. Nhiễm trùng có biến chứng còn có thể bao gồm một số các nhiễm trùng không biến chứng ở vị trí giải phẫu có thể bội nhiễm nhiều vi khuẩn, ví dụ như áp xe quanh hậu môn. Các nhiễm trùng này có thể cần can thiệp ngoại khoa và có thể bội nhiễm (DiNubile và Lipsky 2004). Một số trường hợp khác như nhiễm trùng hoại tử và các nhiễm trùng có liên quan tới cấy ghép bộ phận cũng không được xếp vào có biến chứng do tính chất đặc thù của nó.

Bảng 1

Fluoroquinolones thế hệ mới: thông tin cơ bản

Quinolone Liều Đường dung Chuyển hóa Bán hủy Đặc điểm riêng biệt
Levofloxacin 500–50 mg Tiêm tĩnh mạch hoặc uống Thận 6–9 giờ
Moxifloxacin 400 mg Tiêm tĩnh mạch hoặc uống Gan 12 giờ Bảo vệ vi khuẩn kị khí
Gatifloxacin 400 mg Tiêm tĩnh mạch hoặc uống Thận 7–14 giờ Rối loạn đường huyết

 

TỔNG QUAN VI KHUẨN HỌC TRONG SSSI

SSSI không biến chứng thường do Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes gây ra, và phác đồ điều trị kinh nghiệm thường nhắm vào hai tác nhân vi khuẩn gram dương này (Guay 2003). Các cephalosporin thế hệ một, phổ biến như Cephalexin, là các kháng sinh được chỉ định phổ biến nhất. Các cephalosporin phổ rộng ví dụ như cefdinir, dicloxacillin và anti-staphylococcal penicillin là các lựa chọn phù hợp (Stevens và cs 2005). Các quinolon thế hệ mới gồm Levofloxacin, Gatifloxacin và Moxifloxacin đều đã được FDA phê duyệt cho chỉ định SSSI không biến chứng. Tuy nhiên do ưu điểm về phổ rộng nên các quinolon này được để dành cho các nhiễm khuẩn nghiêm trọng hơn.

Những năm gần đây, sự nổi lên của các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải tại cộng đồng (CA-MRSA) đang làm phức tạp công việc điều trị, ngay cả với các nhiễm trùng không biến chứng. Tại một số cơ sở điều trị, CA-MRSA chiếm tới trên 50% kết quả phân lập từ các nhiễm trùng SSSI không biến chứng do tụ cầu vàng (Frazee và cs 2005). Nghiên cứu chuyên sâu về điều trị CA-MRSA nằm ngoài phạm vi của bài báo này, nhưng rõ ràng nó có ảnh hưởng tới việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm. CA-MRSA tuy không nhạy cảm với các kháng sinh điều trị thông thường trong nhiễm trùng da không biến chứng nhưng vẫn thể hiện sự nhạy cảm trong ống nghiệm với một số kháng sinh phổ biến khác. Mặc dù các Fluoroquinolon đã chỉ ra hiệu quả khác nhau đối với MRSA ở cả trong thực nghiệm và trong phòng xét nghiệm, các tác giả của bài báo này không khuyến cáo sử dụng quinolon để điều trị MRSA. Một số nghiên cứu thực tế đã chỉ ra việc dùng quinolon có thể tăng nguy cơ mắc MRSA (Manhold 1998Graffunder và Venezia 2002Weber và cs 2003). Trimethoprim/sulfamethoxazole có vẻ như là kháng sinh điều trị kinh nghiệm hữu dụng nhất khi nghi ngờ CA-MRSA (Frazee và cs 2005). Clindamycin cũng có thể được chỉ định, tuy nhiên một vài MRSA mang gen có thể kháng Clindamycin nên cần phải thận trọng khi sử dụng (Fiebelkorn và cs 2003). Hơn nữa, do CA-MRSA phổ biến nhất trong trường hợp áp-xe và các nhiễm khuẩn có mủ khác, nên đối với những trường hợp này, việc xác định có thể cắt rạch và dẫn lưu đơn thuần hay không là vô cùng quan trọng. Nghiên cứu sơ bộ trên các bệnh nhân nhi có khả năng đáp ứng miễn dịch đã cho thấy, với các áp-xe nhỏ hơn 5 cm có thể điều trị hiệu quả bằng cắt rạch và dẫn lưu đơn thuần (Lee và cs 2004). Hiện nay vẫn đang thiếu các guideline dựa trên bằng chứng về việc điều trị có cần kháng sinh hay không cho áp-xe ở người lớn.

Cũng như SSSI không biến chứng, các vi khuẩn Gram dương vẫn là các tác nhân chủ đạo trong SSSI có biến chứng (Rennie và cs 2003). Tuy nhiên, các loài Gram âm và kị khí đang dần trở nên phổ biến hơn (Yee và cs 2005). Hình 1 chỉ ra, các loài Gram âm phổ biến nhất trong SSSI có biến chứng bao gồm: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Enterobacter cloacae (Rennie và cs 2003). Hơn nữa, hệ vi khuẩn ruột, các chủng enterococcus và kị khí trở nên quan trọng hơn khi mà vùng da nhiễm khuẩn thuộc nửa dưới của cơ thể (File và Tan 1995). Các loài kị khí phổ biến nhất gồm: PrevotellaBacteroides và các chủng Peptostreptococcus. Trong một nghiên cứu lớn, các vi khuẩn kị khí này chiếm 10% vi khuẩn phân lập được (Giordano và cs 2005).

Hình 1

               Tỉ lệ các vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm trùng da có biến chứng

Phần lớn bệnh nhân mắc SSSI có biến chứng được điều trị tại bệnh viện bằng các kháng sinh tiêm nhưng không có sự đồng thuận về kinh nghiệm điều trị (Rhagavan và Linden 2004). Các kháng sinh được dùng phổ biến nhất đang là các cephalosporin phổ rộng và các chế phẩm penicillin/penicillinase inhibitor (AMR 2004). Các fluoroquinolone thế hệ mới có phổ rộng trên vi khuẩn Gram dương, Gram âm là các lựa chọn bổ sung quan trọng cho cuộc chiến chống lại SSSI có biến chứng, và có thể sử dụng như đơn trị liệu. Bên cạnh đó, Moxifloxacin có hoạt tính kháng vi khuẩn kị khí là một lựa chọn khác biệt trong số các quinolon này.

HIỆU LỰC KHÁNG KHUẨN

Moxifloxacin, gatifloxacin, và levofloxacin thể hiện hiệu lực kháng khuẩn tốt đối với các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn da, bao gồm tụ cầu vàng. Nồng độ tối thiểu cần thiết để ức chế 90% sự phát triển của vi khuẩn (MIC90) của moxifloxacin và gatifloxacin đối với tụ cầu vàng là 0.125 mcg/ml, thấp hơn nhiều so với điểm gãy quy định của CLSI (Clinical và Laboratory Stvàards Institute) là ≤0.5 mcg/mL (Blondeau và cs 2003CLSI 2006). MIC90 của levofloxacin với Tụ cầu vàng cao hơn 0.5 mcg/ml, nhưng vẫn thấp hơn điểm gãy của CLSI là ≤1 mcg/mL (Blondeau và cs 2003CLSI 2006).

Mặc dù dữ liệu này cung cấp thông tin có giá trị liên quan đến hiệu lực kháng khuẩn trong ống nghiệm, chúng ta vẫn cần cân nhắc các nguyên lí về dược lực học. Do Fluoroquinolon là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, chỉ số AUC/MIC được dùng để đánh giá hiệu lực diệt khuẩn và cần thiết phải tham khảo các điểm gãy để chỉ số này có giá trị trên lâm sàng. Tuy rằng, mục tiêu của các Fluoroquinolon thường là AUC/MIC ≥125 nhưng cần chú ý rằng giá trị này được rút ra từ một nghiên cứu mà ciprofloxacin được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới do nhiều tác nhân vi khuẩn gây ra (Forrest và cs 1993). Bởi vì mục tiêu dược lực học bao gồm cả yếu tố kháng sinh và vi khuẩn nên mục tiêu ≥125 có thể không phù hợp để áp dụng cho tất cả các SSSI và các tác nhân vi khuẩn liên quan. (Wright 2000).

Để khắc phục vấn đề này, Firsov và colleagues (2005) đã thực hiện một nghiên cứu so sánh. Sử dụng hai chủng tụ cầu vàng để đánh giá mối quan hệ AUC/MIC giữa các quinolon. Thêm vào đó, điểm gãy AUC/MIC cho mỗi kháng sinh đã được dự đoán dựa trên hiệu quả kháng khuẩn. Điểm gãy cho Moxifloxacin, Gatifloxacin, và Levofloxacin lần lượt là 75, 95, và 115. Chỉ số AUC–MIC50 đã được tính toán dựa trên liều dùng tiêu chuẩn và các MIC50 của các chủng tụ cầu vàng. Các giá trị này lần lượt là 206, 143, 65, và 118 cho Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin (500 mg) và levofloxacin (750 mg). Ở Bảng 2, liều tiêu chuẩn là đủ để vượt điểm gãy cho tất cả các kháng sinh ngoại trừ levofloxacin liều 500 mg.

 

Bảng 2: AUC/MIC90 cho các fluoroquinolon khác nhau trên Staphylococcus aureus

Quinolone Liều (mg) AUC (mcg.·hr/mL) MIC90 (mcg/mL)
Gatifloxacin 400 32.9 0.125
Levofloxacin 500 45.6 0.5
Levofloxacin 750 82.6 0.5

 

Gatifloxacin và Levofloxacin thể hiện hiệu lực trong ống nghiệm tốt trên S. pyogenes với MIC90 thấp hơn điểm gãy của CLSI, lần lượt là ≤1 mcg/mL và ≤2 mcg/mL (Milatovic và cs 2000Blondeau và cs 2003CLSI 2006). Moxifloxacin cũng thể hiện hiệu lực tốt trên các chủng này (Milatovic và cs 2000). Gatifloxacin và Moxifloxacin cũng thể hiện hiệu lực trong ống nghiệm tốt trên Enterococcus faecalis, dựa trên dữ liệu MIC90, mặc dù tiêu chuẩn điểm gãy chưa có sẵn (Edmiston và cs 2004CLSI 2006). Tuy nhiên, không có một quinolon thế hệ mới nào có thấy hiệu lực đáng tin cậy trên Enterococcus faecium với MIC90 ≥ 8.

Cả 3 kháng sinh này đều có hiệu lực trong ống nghiệm tốt trên ba tác nhân vi khuẩn Gram âm (không phải trực khuẩn mủ xanh) phổ biến nhất, được tìm thấy trong các nhiễm trùng có biến chứng (Blondeau và cs 2003Edmiston và cs 2004CLSI 2006). Ba tác nhân này gồm: Escherichia coliKlebsiella pneumoniae và Enterobacter cloacae. Gatifloxacin và Levofloxacin thể hiện hiệu lực tốt hơn Moxifloxacin trên các chủng Pseudomonas (Blondeau và cs 2003), do vậy không nên sử dụng Moxifloxacin như đơn trị liệu với các chủng này.

Moxifloxacin khác biệt so với Gatifloxacin và Levofloxacin bởi phổ tác dụng có thêm vi khuẩn kị khí. Mô hình dược động học trong ống nghiệm đã chỉ ra mục tiêu AUC/MIC của kháng sinh này trên một số chủng kị khí. Hiệu lực 90% đạt được với chỉ số AUC/MIC là  25.7 với Bacteroides fragilis, 16.2 với Clostridium perfringens, và 17.4 với cầu khuẩn kị khí Gram dương (Noel 2005). Kết hợp với kết quả về AUC bằng 48 sau liều 400 mg của Moxifloxacin, đây là một bằng chứng trong ống nghiệm ủng hộ thành công lâm sàng cho Moxifloxacin trên các chủng kị khí (Edmiston và cs 2004Giordano và cs 2005).

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Dược động học của Moxifloxacin, Gatifloxacin, và Levofloxacin tương tự nhau (Bảng 2). Tất cả đều được hấp thu tốt bằng đường uống với sinh khả dụng lên tới 90% (Wickersham và Schweain 2005). Liều đường tiêm và đường uống của ba kháng sinh này là như nhau. Mặc dù thức ăn không ảnh hưởng nhiều tới sinh khả dụng, các antacid gồm nhôm và magie và các cation kim loại như kẽm, sắt hoặc các chế phẩm Didanosine, Sucralfate có thể làm giảm sự hấp thu của nhóm này. (Wickersham và Schweain 2005). Moxifloxacin nên được sử dụng ít nhất trước 4h hoặc sau ít nhất 8h so với các tác nhân kể trên. Gatifloxacin nên được sử dụng trước các tác nhân này ít nhất 4h và Levofloxacin nên được sử dụng trước hoặc sau ít nhất 2h (Lubasch và cs 2000Furlanut và cs 2003Wickersham và Schweain 2005).

Moxifloxacin, Gatifloxacin, và Levofloxacin tuân theo mô hình dược động học tuyến tính, tức là nồng độ trong huyết thanh thay đổi theo liều. T1/2 của Moxifloxacin (12h), Gatifloxacin (7h-14h), và Levofloxacin (6h-9h) dài vừa đủ để có thể sử dụng một lần duy nhất trong ngày. Cả ba đều đạt nồng độ ổn định trong vòng ba ngày và phân phối rộng khắp cơ thể, nồng độ tại mô thường lớn hơn nồng độ trong máu (Wickersham và Schweain 2005). Trong một nghiên cứu đánh giá độ thẩm thấu của Moxifloxacin vào dịch viêm, liều 400 mg đạt tỉ lệ thẩm thấu trung bình là 83.5% và 93.7% sau đường uống và đường tiêm (Wise và cs 1999). Gatifloxacin và Levofloxacin cũng cho thấy khả năng thẩm thấu tốt vào dịch viêm (Trampuz và cs 2000Trampuz và Laifer 2002).

Sự khác biệt dược động học lớn nhất là sự chuyển hóa và thải trừ. Moxifloxacin được thải trừ chủ yếu qua gan trong khi Gatifloxacin và Levofloxacin được thải trừ qua thận. Moxifloxacin được chuyển hóa bởi phức hợp Sulfate và Glucuronic, tương ứng với 38% và 14% liều (Wickersham và Schweain 2005). Một lợi thế của kháng sinh này là không bị chuyển hóa bởi hệ enzym cytochrome p-450, do đó hạn chế được các tương tác thuốc. Và cũng không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận (Wickersham và Schweain 2005). Thêm vào đó, cũng không cần điều chỉnh liều Moxifloxacin ở bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ tới vừa (Child-Pugh class A or B). Tuy nhiên, Moxifloxacin không được khuyến cáo cho bệnh nhân suy gan nặng.

Gatifloxacin và Levofloxacin thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng không chuyển hóa. Với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin thấp hơn 40 mL/min, liều Gatifloxacin nên được giảm từ 400 mg mỗi ngày xuống 400 mg khởi đầu và 200 mg mỗi ngày sau đó (Wickersham và Schweain 2005). Sự chỉnh liều này còn áp dụng cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc liên tục.  Levofloxacin cũng cần được chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận. Lưu ý việc chỉnh liều cho Levofloxacin cần căn cứ vào chỉ định và độ thanh thải creatinin (Wickersham và Schweain 2005). Ví dụ, với các SSSI không biến chứng ở bệnh nhân có  độ thanh thải creatinin từ 20-49 mL/min, nên dùng liều 250 mg mỗi 24h sau liều khởi đầu 500 mg.

CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bảng 3 tóm tắt các nghiên cứu lâm sàng sẵn có của các fluoroquinolon thế hệ mới trên SSSI.

Moxifloxacin

Parish và cộng sự năm 2005 đã nghiên cứu một liệu trình 7 ngày Moxifloxacin đường uống (400 mg, một lần/ngày) so với  cephalexin (500 mg, 3 lần/ngày) trong một thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên, tiến cứu cho SSSI không biến chứng. Các nhiễm trùng phổ biến nhất gồm viêm mô tế bào, chốc loét và các vết thương nhẹ do chấn thương. 351 bệnh nhân nằm trong nhóm đánh giá lâm sàng. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng của nhóm Moxifloxacin và Cephalexin lần lượt là 90% và 91%. 125 bệnh nhân có sẵn dữ liệu vi khuẩn học, 68 trong nhóm Moxifloxacin và 57 trong nhóm cephalexin. Các chủng vi khuẩn phổ biến nhất là tụ cầu vàng, sau đó là Streptococcus spp. Tỉ lệ diệt trừ tụ cầu vàng là 92% và 93% cho moxifloxacin và cephalexin.

Giordano và cs (2005) so sánh Moxifloxacin tiêm/uống (400 mg 1 lần/ngày) với piperacillintazobactam tiêm (3.0/3.75 g mỗi 6h) theo sau bởi amoxicillin-clavulanate uống (800 mg mỗi 12h) trên bệnh nhân SSSI có biến chứng. Thời gian điều trị từ 7-14 ngày. Tỉ lệ khỏi trên lâm sàng là 79% (Moxifloxacin) và 82% (nhóm đối chứng), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 237 bệnh nhân có sẵn dữ liệu vi sinh. Chủng phổ biến nhất là Tụ cầu vàng (52%), sau đó là A streptococci, Enterococcus, Strep pyogenesPeptostreptococci spp., và Escherichia coli. MRSA được tìm thấy với tỉ lệ 7%. Nhiễm trùng bội nhiễm được tìm thấy trên 113 bệnh nhân (47%). Tỉ lệ diệt trừ vi khuẩn là tương tự nhau ở cả hai nhóm (bao gồm 81% cho MSSA) và cao hơn ở nhóm đơn nhiễm (85%) so với nhóm bội nhiễm (70% Moxifloxacin vs 77% nhóm chứng).

Bảng 3: tóm tắt các nghiên cứu lâm sàng của các fluoroquinolon thế hệ mới trên SSSI

Tác giả và năm Loại nhiễm trùng da Thuốc nghiên cứu và liều dùng Thời gian điều trị Tỷ lệ thành công trên lâm sàng Tỷ lệ thành công về vi khuẩn
Parrish 2005 Không biến chứng Moxifloxacin 400 mg uống 1 lần/ngày 7 ngày 90% 92%
Giordano và cs 2005 Biến chứng Moxifloxacin 400 mg tiêm tĩnh mạch/ uống 1 lần/ngày 7–14 ngày 79% 78%
Tarshis và cs 2001 Không biến chứng Gatifloxacin 400 mg uống 1 lần/ngày 7–10 ngày 91% 91%
Tarshis và cs 2001 Không biến chứng Levofloxacin 500 mg uống 1 lần/ngày 7–10 ngày 84% 84%
Nichols và cs 1997 Không biến chứng Levofloxacin 500 mg uống 1 lần/ngày 7–10 ngày 98% 98%
Graham và cs 2002 Biến chứng Levofloxacin 750 mg tiêm tĩnh mạch/ uống 1 lần/ngày 7–14 ngày 84% 91%

 

 

Gatifloxacin

Tarshis và colleagues (2001) thực hiện một thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên so sánh Gatifloxacin (400 mg 1 lần/ngày) với Levofloxacin (500 mg một lần/ngày) trên bệnh nhân SSSI không biến chứng. Thời gian điều trị từ 7-10 ngày. Số bệnh nhân được đánh giá là 333, tỉ lệ khỏi trên lâm sàng với Gatifloxacin và Levofloxacin lần lượt là 91% và 84%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trong số 308 chủng phân lập được, phổ biến nhất là tụ cầu vàng, S. pyogenes, và S. agalactiae. Tỉ lệ diệt trừ vi khuẩn cũng tương tự như tỉ lệ khỏi trên lâm sàng và cũng không khác biệt về thống kê.

Levofloxacin

Bên cạnh nghiên cứu của Tarshis, một số nghiên cứu khác cũng so sánh Levofloxacin với Ciprofloxacin trên SSSI không biến chứng. Nichols và colleagues (1997) so sánh liệu trình 7–10 ngày của Levofloxacin (500 mg 1 lần/ngày) với ciprofloxacin (500 mg 2 lần/ngày) trong một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên. Tỉ lệ khỏi lâm sàng lần lượt là 98% và 94% với Levofloxacin và Ciprofloxacin. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trong số 519 chủng được phân lập, tụ cầu vàng và S. pyogenes là phổ biến nhất. Sự khác biệt về tỉ lệ diệt khuẩn giữa Levofloxacin (98%) và Ciprofloxacin (89%) là không có ý nghĩa thống kê.

ĐỘ AN TOÀN VÀ DUNG NẠP

Moxifloxacin cho thấy sự an toàn và dung nạp tốt với liều 400 mg trong nhiều nghiên cứu trên nhiều loại bệnh, hầu hết các ADR từ nhẹ đến vừa và không cần thiết phải can thiệp gồm: buồn nôn (6%), tiêu chảy (5%), chóng mặt (2%). Moxifloxacin đã bị ngưng sử dụng do ADR trên 2.9% và 6.3% bệnh nhân dùng đường uống và đường tiêm (Bayer Pharmaceuticals 2005). Các phát hiện tương tự cũng tìm thấy với Gatifloxacin. Trong các thử nghiệm lâm sàng pha III với Levofloxacin, xấp xỉ 4% bệnh nhân bị ngưng sử dụng do ADR. Các ADR này gồm: buồn nôn (6.8%), đau đầu (5.8%), tiêu chảy (5.4%), mất ngủ (4.6%), và táo bón (3.1%); tất cả được so sánh với nhóm giả dược (Ortho-McNeil Pharmaceuticals 2005).

Mặc dù các kháng sinh được đề cập trong bài báo này đều dung nạp khá tốt, ảnh hưởng của fluoroquinolone lên khoảng QT tiếp tục được bàn luận trong y văn. Tác dụng kéo dài khoảng QT có thể từ các phát hiện ngẫu nhiên về bất thường điện tâm đồ đến loạn nhịp tim dẫn đến đe dọa tính mạng, đặc biệt là xoắn đỉnh. Fluoroquinolon được cho là làm kéo dài khoảng QT thông qua cự tương tác với kênh kali trong mô cơ tim. Nhiều báo cáo nhấn mạnh sự phát triển của rối loạn nhịp thất nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng quinolon thế hệ mới. Điều này gây chú ý nhiều hơn tới các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc kéo dài khoảng QT (Iannini và Circiumaru 2001; Ball 2002; Bertino và cs 2002Gandhi và cs 2003Amankwa và cs 2004). Các báo cáo này chứng minh việc loạn nhịp tim rõ rệt trên lâm sàng có xu hướng phát triển trên các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như hội chứng kéo dài khoảng QT, hạ kali máu và hạ magie máu nặng, và sử dụng đồng thời các thuốc có thể gây kéo dài khoảng QT khác, chẳng hạn như thuốc chống loạn nhịp loại IA hoặc loại III. Sự đồng thuận cho rằng tốt nhất nên tránh sử dụng quinolon cho những bệnh nhân có nguy cơ cao như vậy (Owens 2001).

KẾT LUẬN

Sự xuất hiện của Moxifloxacin giúp các bác sĩ có thêm một lựa chọn mới cho chỉ định nhiễm trùng da và cấu trúc da, mặc dù hầu như phổ của Moxifloxacin cũng trùng lặp với nhiều kháng sinh khác trên các tác nhân gây bệnh chính. Với liều dùng thuận tiện, một lần một ngày, thuận tiện chuyển tiếp từ đường tiêm sang đường uống và hồ sơ an toàn, các fluoroquinolon thế hệ mới là một sự bổ sung tuyệt vời cho chỉ định SSSI. Tuy Moxifloxacin, Gatifloxacin, và Levofloxacin đã cho thấy hiệu quả trên đa dạng các thể SSSI, các bác sĩ nên thận trọng khi sử dụng fluoroquinolon như lựa chọn đầu tay. Chính vì phổ tác dụng rộng, bao gồm cả các vi khuẩn Gram âm ít gặp – tác nhân hạn chế việc vựa chọn kháng sinh, nên cần thiết được bảo tồn nhóm kháng sinh này cho những trường hợp thực sự cần thiết. Tính hữu dụng của nhóm kháng sinh này nằm ở chỗ có thể chỉ định như phác đồ đơn trị liệu để điều trị các nhiễm trùng phức tạp, khi mà nghi ngờ vi khuẩn Gram âm mắc kèm với tác nhân chính là Gram dương. Moxifloxacin có thêm một lợi ích là có phổ bao phủ vi khuẩn kị khí, do vậy vai trò của kháng sinh này có thể được mở rộng trong điều trị.

THAM KHẢO

  1. Amankwa K, Krishnan SC, Tisdale JE. Torsades de pointes associated with fluoroquinolones: importance of concomitant risk factors. Clin Pharmacol Ther. 2004;75:242–7. [PubMed]
  2. Anzueto A, Niederman MS, Pearle J, và cs. Community acquired pneumonia recovery in the elderly (CAPRIE): eff icacy và safety of moxifloxacin therapy versus that of levofloxacin therapy. Clin Infect Dis. 2006;42:73–81. [PubMed]
  3. [AMR] Arlington Medical Resources. Hospital Antibiotic Market Database [online] 2004. Accessed on 25 July 2006. URL: http://www.amr-data.com/
  4. Ball P, Stahlman R, Kubin R, và cs. Safety profile of oral và intravenous moxifloxacin: cumulative data from clinical trials và postmarketing studies. Clin Ther. 2004;26:940–50. [PubMed]
  5. Ball P. Quinolone-induced QT interval prolongation: a not-so-unexpected class effect. J Antimicrob Chemother. 2000;45:557–9. [PubMed]
  6. Bayer Pharmaceuticals Co. Avelox (moxifloxacin) package insert. Westhaven, CT: Bayer Pharmaceuticals; 2005.
  7. Bignardi GE. Risk factors for Claustridium difficile infection. J Hosp Infect. 1998;40:1–15.[PubMed]
  8. Bertino JS, Owens RC, Jr, Carnes TD, và cs. Gatifloxacin-associated corrected QT interval prolongation, torsades de pointes, và ventricular fibrillation in patients with known risk factors. Clin Infect Dis. 2002;34:861–3. [PubMed]
  9. Blondeau JM, Hansen G, Metzler KL, và cs. Trong ống nghiệm susceptibility of 4903 bacterial isolates to gemifloxacin và advanced fluoroquinolones. Int J Antimcrob Agents. 2003;22:147–54. [PubMed]
  10. Bristol-Myers Squibb Co. Tequin (gatifloxacin) package insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Co; 2006a.
  11. Bristol-Myers Squibb Co. Dear Health Care Provider letter [online] 2006b. Accessed 10 April 2006. URL: www.fda.gov/medWatch/safety/2006/tequin_DHCP.pdf.
  12. [CDC] Center for Disease Control. Incidence of soft tissue infections: San Francisco General Hospital––1996–2000. MMWR. 2001;50:381–4. [PubMed]
  13. [CLSI] Clinical và Laboratory Stvàards Institute. Performance stvàards for antimicrobial susceptibility testing. 2006. Sixteenth Informational Supplement. CLSI document M100–S16.
  14. Dial S, Alrasadi K, Huang A, và cs. Risk of Clostridium dificile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort và case-control studies. Can Med Assoc J. 2004;171:33–8. [PMC free article] [PubMed]
  15. DiNubile MJ, Lipsky BA. Complicated Infections of skin và skin structure infections: When infection is more than skin deep. J Antimicrob Chemother. 2004;53:37–50. [PubMed]
  16. Edmiston CE, Krepel CJ, Seabrook GR, và cs. Trong ống nghiệm activities of moxifloxacin against 900 aerobic và anaerobic surgical isolates from patients with intra-abdominal và diabetic foot infections. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1012–16. [PMC free article] [PubMed]
  17. [EMEA] European Agency for the Evaluation of Medicinal Products; Committee for Proprietary Medicinal Products. Points to consider: the assessment of the potential for QT interval prolongation by non-cardiovascular medicinal products [online] 2006. Accessed 10 April 2006. URL:www.coresearch.biz/regulations/cpmp.pdf.
  18. [FDA] Food và Drug Administration. Guidance for industry: uncomplicated skin và skin structure infections––Developing antimicrobial drugs for therapy [online] 1998. Accessed 10 April 2005. URL: www.fda.gov/cder/guidance/2566dft.pdf.
  19. Fiebelkorn KR, Crawford SA, McElmeel ML, và cs. Practical disc diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus và coagulase-negative staphylococci. J Clin Microbiol. 2003;41:4740–4. [PMC free article] [PubMed]
  20. File TM, Jr, Tan JS. Treatment of skin và soft-tissue infections. Am J Surgery. 1995;169(5A Suppl):27S–33S. [PubMed]
  21. Firsov AA, Lubenko IY, Vostrov SN, và cs. Antistaphylococcal effect related to the area under the curve/MIC ratio in an trong ống nghiệm dynamic model: predicted breakpoints versus clinically achievable values for seven fluoroquinolones. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2642–7.[PMC free article] [PubMed]
  22. Forrest A, Nix DE, Ballow CH, và cs. Pharmocodynamics of intravenous ciprofloxacin in seriously ill patients. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:1073–81. [PMC free article] [PubMed]
  23. Frazee BW, Lynn J, Charlebois ED, và cs. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin và soft tissue infections. Ann Emerg Med. 2005;45:311–20.[PubMed]
  24. Furlanut M, Brollo L, Lugatti E, và cs. Pharmacokinetic aspects of levofloxacin 500 mg once daily during sequential intravenous/oral therapy in patients with lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother. 2003;51:101–6. [PubMed]
  25. Gvàhi PJ, Menezes PA, Vu HT, và cs. Fluconazole- và levofloxacin-induced torsades de pointes in an intensive care unit patient. Am J Health-Syst Pharm. 2003;60:2479–83. [PubMed]
  26. Gerding DN. Clindamycin, cephalosporins, fluoroquinolones, và Claustridium difficile-associated: this is an antimicrobial resistance problem. Clin Infect Dis. 2004;38:646–8. [PubMed]
  27. Giordano P, Song J, Pertel P, và cs. Sequential intravenous/oral moxifloxacin versus intravenous pipericillin-tazobactam followed by oral amoxicillin-clavulanate for the treatment of complicated skin và skin structure infection. Inter J Antimicro Agents. 2005;26:357–65. [PubMed]
  28. Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999–1005. [PubMed]
  29. Graham DR, Talan DA, Nichols RL, và cs. Once-daily, high dose levofloxacin versus ticaricillin-clavulanate alone or followed by amoxicillin for complicated skin và skin structure infections: A rvàomized, open label trial. Clin Inf Dis. 2002;35:381–9. [PubMed]
  30. Guay D. Treatment of bacterial skin và skin structure infections. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:1259–75. [PubMed]
  31. Hagiwara T, Satoh S, Kasai Y, và cs. A comparative study of the various fluoroquinolone antibacterial agents on the cardiac action potential in guinea pig right ventricular myocardium. Jpn J Pharmacol. 2001;87:231–4. [PubMed]
  32. Iannini PB, Circiumaru I. Gatifloxacin-induced QTc prolongation và ventricular tachycardia. Pharmacotherapy. 2001;21:361. [PubMed]
  33. Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1998;26:1027–34.[PubMed]
  34. Lee MC, Rios AM, Aten MF, và cs. Management và outcomes of skin và soft tissue abcesses coused by community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus. Pediatri Infect Dis J. 2004;23:123–7. [PubMed]
  35. Loo VG, Poirier L, Miller MA, và cs. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity và mortality. N Engl J Med. 2005;353(23):2442–9. [PubMed]
  36. Lubasch A, Keller I, Borner K, và cs. Comparative pharmacokinetics of ciprofloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin, levofloxacin, trovafloxacin, và moxifloxacin after single oral administration in healthy volunteers. Antimicrob Agents và Chemother. 2000;44:2600–3. [PMC free article][PubMed]
  37. Manhold C, von Rolbieki U, Brase R, và cs. Outbreaks of Staphylococcus aureus infections during treatment of late onset pneumonia with ciprofloxacin in a prospective rvàomized study. Intensive Care Med. 1998;24:1327–30. [PubMed]
  38. Milatovic D, Schmitz F, Brisse S, và cs. Trong ống nghiệm activities of sitafloxacin (DU-6859a) và six other fluoroquinolones against 8,796 clinical bacterial isolates. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:1102–7. [PMC free article] [PubMed]
  39. Mulligan ME, Miller SD, McFarlvà, và cs. Elevated levels of serum immunoglobulins in asymptomatic carriers of Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 1993;16(suppl 4):S239–44. [PubMed]
  40. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, và cs. Comparison of community- và health care-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003;290:2976–84. [PubMed]
  41. Nichols RL, Smith JW, Gentry LO, và cs. Multi-center, rvàomized study comparing levofloxacin và ciprofloxacin for uncomplicated skin và skin structure infections. South Med J. 1997;90:1193–200. [PubMed]
  42. Nichols RL. Optimal treatment of complicated skin và skin structure infections. J Antimicrob Chemother. 1999;44:19–23. [PubMed]
  43. Noel AR, Bowker KE, Macgowan AP. Pharmacodynamics of moxifloxacin against anaerobes studied in an trong ống nghiệm pharmacokinetic model. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:4234–9.[PMC free article] [PubMed]
  44. Ortho-McNeil Pharmaceutical. Levaquin (levofloxacin) package insert. Raritan, NJ: 2005.
  45. Owens RC. Risk assessment for antimicrobial agent-induced QTc interval prolongation và torsades de pointes. Pharmacotherapy. 2001;21:301–19. [PubMed]
  46. Owens RC. QT prolongation with antimicrobial agents: understvàing the signif icance. Drugs. 2004;64:1091–124. [PubMed]
  47. Owens RC. Claustridium difficile-associated disease: An emerging threat to patient safety. Pharmacotherapy. 2006;26(3):299–311. [PubMed]
  48. Parish LC, Routh HB, Miskin B, và cs. Moxifloxacin versus cephalexin in the treatment of uncomplicated skin infections. Int J Clin Pract. 2000;54:497–503. [PubMed]
  49. Raghavan R, Linden PK. Newer treatment options for skin và soft tissue infections. Drugs. 2004;64:1621–42. [PubMed]
  50. Rennie RP, Jones RN, Mutnick AH, và cs. Occurrence và antimicrobial susceptibility patterns of pathogens isolated from skin và soft tissue infections: report from the Sentry antimicrobial surveillance program. Diagn Microbio Infect Dis. 2003;45:287–93. [PubMed]
  51. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF. Practice guidelines for the diagnosis và management of skin và soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41:1373–406. [PubMed]
  52. Tarshis GA, Miskin BM, Jones TM, và cs. Once-daily oral gatifloxacin versus oral levofloxacin in treatment of uncomplicated skin và soft tissue infections: double-blind, multicenter, rvàomized study. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2358–62. [PMC free article] [PubMed]
  53. Trampuz A, Laifer G. Pharmacokinetics và pharmacodynamics of gatifloxacin against Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus in human skin blister fluid. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:3630–3. [PMC free article] [PubMed]
  54. Trampuz A, Wenk M, Rajacic Z, và cs. Pharmacokinetics và pharmacodynamics of levofloxacin against Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus in human skin blister fluid. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:1352–5. [PMC free article] [PubMed]
  55. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, và cs. Fluoroquinolones và the risk of methicillin resistant Staph aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415–22. [PMC free article] [PubMed]
  56. Wickersham RM, Schweain SL, editors. Drug facts và comparisons. St. Louis: Wolters Kluwer Health, Inc; 2005.
  57. Wise R, Vàrews JM, Marshall G, và cs. Pharmacokinetics và inflammatory-fluid penetration of moxifloxacin following oral và intravenous administration. Antimicrob Agents và Chemother. 1999;43:1508–10. [PMC free article] [PubMed]
  58. Wright DH, Brown GH, Peterson ML, và cs. Application of fluoroquinolone pharmacodynamics. J Antimocrob Chemother. 2000;46:669–83. [PubMed]
  59. Yap YG, Camm AJ. Drug-induced QT prolongation và torsades de pointes. Heart. 2003;89:1363–72. [PMC free article] [PubMed]
  60. Yee SY, Kuti JL, Nicolau DP. Antimicrobial management of complicated skin và skin structure infections in the era of emerging resistance. Surg Infect. 2005;6:283–95. [PubMed]

Articles from Therapeutics và Clinical Risk Management are provided here courtesy of Dove Press

 Biên dịch: BS. Vũ Thanh Tùng- Phòng NCKH&HTQT

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Phiên đồng thời: Hội thảo khoa học, chủ đề 'Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu'

Phiên đồng thời: Hội thảo khoa học, chủ đề "Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu"

Phiên đồng thời: Hội thảo khoa học, chủ đề "Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu".

Tin hoạt động- 1 ngày trước

Phiên toàn thể: Hội thảo khoa học, chủ đề 'Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu'.

Phiên toàn thể: Hội thảo khoa học, chủ đề "Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu".

Phiên toàn thể: Hội thảo khoa học, chủ đề "Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu"..

Tin hoạt động- 1 ngày trước

Khai mạc hội thảo khoa học: Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu.

Khai mạc hội thảo khoa học: Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu.

Khai mạc hội thảo khoa học: Dầu gội trong hỗ trợ điều trị các bệnh lý tóc và da vùng đầu..

Tin hoạt động- 1 ngày trước

Thông báo: Mời báo giá Hóa chất, Vật tư y tế tiêu hao

Thông báo: Mời báo giá Hóa chất, Vật tư y tế tiêu hao

Thông báo: Mời báo giá Hóa chất, Vật tư y tế tiêu hao.

Báo giá- Mời thầu- 4 ngày trước

Chương trình LIVESTREAM, chủ đề: 'Kết hợp filler và botulinum toxin trong trẻ hóa da'

Chương trình LIVESTREAM, chủ đề: "Kết hợp filler và botulinum toxin trong trẻ hóa da"

Bác sĩ tham gia: TS.BS. Vũ Thái Hà - Trưởng Khoa NC&ƯD Công nghệ Tế bào gốc.

Video- 1 tuần trước

Tổ chức lễ khai giảng lớp 'tiêm chất làm đầy trong thẩm mỹ da' khóa 8

Tổ chức lễ khai giảng lớp "tiêm chất làm đầy trong thẩm mỹ da" khóa 8

Tổ chức lễ khai giảng lớp "tiêm chất làm đầy trong thẩm mỹ da" khóa 8.

Tin hoạt động- 1 tuần trước

largeer