Điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại

1. Tổng quan về sẹo lồi và sẹo phì đại

Sẹo lồi và sẹo phì đại là kết quả của sự tăng sinh quá mức của mô đối với những tổn thương da, đặc trưng bởi sự tăng sinh nguyên bào sợi tại chỗ và sản xuất quá mức collagen. Sẹo lồi là những khối u dạng sợi vượt ra ngoài vùng tổn thương ban đầu đến vùng da bình thường lân cận, sẹo không tự thoái triển và thường tái phát sau điều trị. Sẹo phì đại có thể có biểu hiện lâm sàng tương tự, nhưng trái lại với sẹo lồi, vẫn giới hạn trong ranh giới của vết thương và có xu hướng tự thoái triển theo thời gian.

Yếu tố nguy cơ:

• Da sẫm màu
• Yếu tố gia đình
• Người trẻ tuổi, phụ nữ mang thai
• Vị trí: da vùng ức, vai và cánh tay, dái tai dễ bị sẹo lồi nhất
• Loại chấn thương (bỏng, trứng cá…), vết thương chậm lành (> 3 tuần)

Sẹo lồi và sẹo phì đại lớn có thể gây ra triệu chứng ngứa và đau, đồng thời gây ra suy giảm chức năng, thẩm mỹ. Việc điều trị sẹo giúp cải thiện triệu chứng, thẩm mỹ và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân.

2. Các phương pháp điều trị sẹo lồi

Liệu pháp trị sẹo lồi và sẹo phì đại là một thách thức và gây tranh cãi. Cả hai tình trạng đều đáp ứng với các liệu pháp giống nhau, nhưng sẹo phì đại đáp ứng với điều trị tốt hơn. Không có phương pháp điều trị đơn độc hay kết hợp nào được chứng minh là tốt nhất. Theo khuyến cáo của các tổ chức và chuyên gia, có thể áp dụng các biện pháp sau để dự phòng và điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại dựa trên các nghiên cứu đã được báo cáo:

• Dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại:
• Silicon (tấm dán, gel) sau phẫu thuật
• Tiêm corticosteroid sau phẫu thuật
• Khác: tiêm 5-FU, botulinum toxin, PDL…, phối hợp các biện pháp
• Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại:
• Các lựa chọn đầu tiên: tiêm corticosteroid nội sẹo, liệu pháp áp lạnh, silicon, băng áp lực.
• Lựa chọn thứ hai: tiêm thuốc (bleomycin, 5-FU, interferon alfa-2b, verapamil), laser, phẫu thuật, xạ trị…, phối hợp các phương pháp.

Trên thực hành lâm sàng, các bác sĩ thường chỉ định điều trị kết hợp nhiều phương pháp khác nhau cho sẹo lồi và sẹo phì đại nhằm đem lại kết quả cao và sớm hơn. Thực tế nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc điều trị kết hợp mang lại hiệu quả cao hơn so với điều trị đơn độc.

2.1. Tiêm corticosteroid nội tổn sẹo

Tiêm corticosteroid là lựa chọn hàng đầu của các bác sĩ. Corticosteroid ngăn chặn quá trình viêm và phân bào, giảm tổng hợp glusaminoglycan, đồng thời làm tăng co mạch. Các sẹo lồi mới hình thành đáp ứng với điều trị tốt hơn các sẹo cũ.

Áp dụng: hỗn dịch triamcinolone acetonide (TCA) 10 – 40 mg/mL được tiêm trong sẹo, lidocain có thể được pha kết hợp với corticosteroid để giảm đau trong quá trình tiêm. Thường mỗi lần điều trị cách nhau 4-6 tuần, số lần điều trị để đạt hiệu quả làm phẳng sẹo từ 3-6 lần, tổng liều không quá 40mg/lần.

Hiệu quả: giúp làm phẳng sẹo lồi 50- 100%, với tỷ lệ tái phát 9 – 50%.

Hình 1: Sẹo lồi vùng gáy sau 2 lần điều trị tiêm corticosteroid và bôi gel silicon

Điều trị kết hợp:

• Sử dụng áp lạnh ngay trước khi tiêm có thể giúp tiêm dễ dàng hơn bằng cách làm mềm sẹo, đồng thời cải thiện hiệu quả hơn so với điều trị đơn độc.
• Tiêm TAC dự phòng sau phẫu thuật giảm tỷ lệ tái phát dưới 50%, tiêm được thực hiện sau khi cắt chỉ và sau đó cứ 2 tuần một lần.
• Kết hợp thêm 5-fluorouracil giúp tăng hiệu quả điều trị sẹo và giảm tỷ lệ tái phát.

Tác dụng phụ: teo da, loét, giãn mạch và tăng/giảm sắc tố, các tác dụng phụ có thể được kiểm soát nhờ tiêm đúng kỹ thuật, đánh giá sẹo và lựa chọn liều thuốc tiêm thích hợp.

2.2. Silicon (tấm dán, gel)

Cơ chế: làm tăng nhiệt độ, hydrat hóa lớp sừng, giảm sức căng oxy của mô…giúp sẹo mềm mại và phẳng.

Chỉ định: điều trị sẹo lồi/sẹo phì đại giai đoạn sớm; dự phòng sẹo tái phát sau phẫu thuật hoặc điều trị bổ trợ cho nhưng phương pháp khác.

Áp dụng: dán/bôi silicon trên bề mặt sẹo từ 12- 24 giờ mỗi ngày trong 2-3 tháng, tránh áp dụng trên vết thương hở. Tấm dán silicon được cắt vừa với kích thước của sẹo và cố định bằng băng dính. Các tấm có thể được tái sử dụng cho đến khi chúng bắt đầu phân hủy. Gel silicon được bôi lên vùng sẹo thành một lớp mỏng, sau khi khô lại tạo thành một màng silicon trong suốt, mềm dẻo, có thể thấm khí nhưng không thấm nước.

2.3. Liệu pháp áp lực

Thường sử dụng quần áo, băng ép hoặc thiết bị đặc biệt cho một số vị trí nhất định. Một loại bông tai áp lực cho sẹo lồi ở dái tai (nẹp Zimmer) có thể được đúc theo kích thước thích hợp và thay đổi về thẩm mỹ để trông giống như bông tai. Thời gian áp dụng thường từ 6-12 tháng.

Cơ chế: áp lực ép làm giảm sức căng oxy trong sẹo do tắc các mạch máu nhỏ, dẫn đến giảm tăng sinh nguyên bào sợi và tổng hợp collagen. Áp lực tối ưu thường từ 20 – 30mmHg.

Chỉ định: dự phòng sẹo tái phát sau phẫu thuật; sẹo lồi lan tỏa (bỏng), sẹo lồi dái tai.

Hiệu quả: bằng chứng về hiệu quả của phương pháp áp lực còn hạn chế.

Nhược điểm: thời gian áp dụng lâu, gây ra khó khăn và không thoải mái cho hầu hết bệnh nhân, bằng chứng về hiệu quả chưa cao.

2.4. Áp lạnh

Cơ chế: gây thiếu máu cục bộ dẫn đến hoại tử à làm phẳng mô sẹo

Chỉ định: điều trị đơn độc hoặc kết hợp cho sẹo lồi/sẹo phì đại, phương pháp này thường thích hợp cho sẹo lồi kích thước nhỏ, không quá dày, khuyến cáo chỉ nên điều trị từ 8-16 cm²  sẹo/ đợt điều trị.

Áp dụng:

• Kỹ thuật áp lạnh thông thường: sử dụng nitơ lỏng (có thể chấm, xịt, đầu áp), chu kỳ đông lạnh-rã đông từ 10-30 giây và có thể lặp lại tối đa 3 lần mỗi lần điều trị. Các lần điều trị cách nhau 4-6 tuần, thông thường cần 5-10 lần để đạt hiệu quả.
• Kỹ thuật áp lạnh nội tổn thương: giúp phá hủy tập trung vào mô sẹo lồi, gây tổn thương tối thiểu lớp thượng bì. Sau khi gây tê tại chỗ, nitơ lỏng được đưa tới mô sẹo thông qua kim phẫu thuật đông lạnh đặc biệt nối với nguồn lạnh. Thời gian đông lạnh tùy thuộc vào kích thước sẹo lồi, nhưng thường lâu hơn so với phương pháp áp lạnh từ bên ngoài. Điều trị lặp lại từ 2-3 tuần.

Hiệu quả: khoảng 50% bệnh nhân có thể đáp ứng với phương pháp áp lạnh đơn thuần, với kỹ thuật áp lạnh nội tổn thương hiệu quả cao hơn.

Tác dụng phụ: đau, phù nề, giảm cảm giác và đặc biệt gây giảm sắc tố vĩnh viễn dẫn đến hạn chế việc sử dụng ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu.

2.5. Laser điều trị

Có nhiều loại laser/ánh sáng được ứng dụng trong điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại như laser màu (PDL), laser CO2 phân đoạn (fCO2) và IPL. Trong đó được PDL được sử dụng rộng rãi nhất.

Chỉ định:

• Sẹo phì đại chưa ổn định sau phẫu thuật hoặc chấn thương có biểu hiện đỏ dai dẳng hơn một tháng mặc dù đã được điều trị dự phòng bằng gel silicon.
• Sẹo phì đại thành dải/sẹo lồi nhỏ không cải thiện trong 8-12 tuần với gel silicon và tiêm corticosteroid.
• Sẹo bỏng phì đại diện rộng không cải thiện với gel silicon, quần áo áp lực trong 8-12 tuần.
• Sẹo lồi lớn không cải thiện được bằng corticosteroid tiêm và 5-FU

Chống chỉ định: không cố chống chỉ định tuyệt đối, cần lưu ý:

• Bệnh nhân da tối màu
• Vết thương mới lành với lớp thượng bì chưa ổn định trong 1-3 tháng đầu tiên sau chấn thương
• Tiền sử nhiễm virus herpes simplex, cần điều trị bằng thuốc kháng virus trước

2.5.1 Laser PDL (585nm, 595nm)

Là loại laser được sử dụng rộng rãi nhất trong điều trị sẹo lồi/phì đại, phương pháp này thích hợp cho những trường hợp sẹo mới, đỏ và chủ yếu cải thiện màu sắc và độ mềm mại sẹo.

Cơ chế: thông qua hiện ứng quang nhiệt chọn lọc trên hemoglobin, dẫn tới hình thành huyết khối vi mạch, làm giảm oxy mô sẹo, giảm tân tạo mô sợi à sẹo ít đỏ hơn, mềm hơn và giảm phì đại.

Nhược điểm: chi phí đắt và trang bị hiện đại.

Hiệu quả: hiệu quả cao hơn khi thực hiện phối hợp với các phương pháp khác như tiêm TCA, phẫu thuật. Thời gian mỗi lần điều trị cách nhau 4-6 tuần với tỷ lệ cải thiện là 57-85%. PDL thường kém hiệu quả hơn ở những vết sẹo có độ dày >2 mm, lợi ích trong việc cải thiện thường thu được khi thời gian bắt đầu điều trị dưới 12-18 tháng sau chấn thương, lý tưởng là 6 tháng.

Tác dụng phụ: có thể gặp xuất huyết vùng điều, có thể bong vảy, tăng sắc tố sau viêm đặc biệt ở type da tối màu.

Hình 2: Sẹo lồi sau 5 lần điều trị bằng PDL kết hợp bôi sillicon gel

2.5.2 Laser, ánh sáng khác

Ánh sáng sung cường độ cao (IPL – Intense pulsed light): là một giải pháp điều trị thay thế cho các điều trị laser đắt tiền khác như laser PDL và fCO2. Tuy nhiên bằng chứng về hiệu quả của nó trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại là rất ít. Cũng như PDL, IPL thường được sử dụng kết hợp với những phương pháp khác (tiêm corticoid nội sẹo, fCO₂…).

Laser phân đoạn: laser fCO2 10.600nm và laser Er:YAG 2940nm là loại laser chính được sử dụng, các thiết bị này tạo ra các cột đường kính từ 70 – 100μm, độ sâu từ 250-800μm. Laser làm bốc bay mô và đông tụ các protein ngoại bào xung quanh, gây chết theo chương trình của nguyên bào sợi, giảm các yếu tố tăng trưởng biến đổi và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi… Các nghiên cứu về ứng dụng laser fractional điều trị sẹo phì đại còn ít, hiệu quả của của phương pháp này con đang tranh cãi.

2.6. Phẫu thuật

Chỉ định: khi các phương pháp điều trị bảo tồn không thành công hoặc không có khả năng cải thiện đáng kể; sẹo co kéo ảnh hưởng tới chức năng và thẩm mỹ, sẹo lồi lớn với đáy nhỏ.

Nguyên tắc phẫu thuật: vết mổ có độ căng tối thiểu; vết mổ nên song song với các đường căng da; sử dụng chỉ khâu trong khi cần thiết đẻ giảm căng lên mép vết mổ; sử dụng kỹ thuật mổ sẹo hình chữ Z, chữ W giúp thay đổi hướng lực căng tác động lên mép sẹo. Bất cứ khi nào có thể, áp dụng băng áp lực trong thời gian hậu phẫu.

Hiệu quả: tỷ lệ tái phát cao 45-100% và rất hiếm khi được sử dụng như một phương thức đơn độc. Tỷ lệ tái phát giảm khi kết hợp với các phương pháp bổ trợ như xạ trị, tiêm interferon (IFN), corticosteroid, imiquimod, băng áp lực và băng silicon….

Điều trị kết hợp: tiêm corticosteroid nội sẹo sau phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tái phát nhỏ hơn 50%. Kết hợp phẫu thuật, tiêm corticosteroid và tấm silicon cho hiệu quả cao hơn trong dự phòng tái phát. Xạ trị bề mặt (superficial radiation therapy – SRT) bổ trợ sau phẫu thuật cho tỷ lệ tái phát là 0-8,6%.

Hình 3: Sẹo lồi vùng tai sau 1 năm điều trị bằng phẫu thuật kết hợp tiêm corticoid nội tổn thương và bôi gel silicon

Hình 4: Sẹo lồi vùng tai sau 10 tháng điều trị bằng phẫu thuật kết hợp tiêm corticoid nội tổn thương và bôi gel silicon

3. Một số phương pháp điều trị khác

3.1. Tiêm Bleomycin

Cơ chế: gây chết tế bào theo chương trình, hoại tử tế bào sừng, xơ hóa tế bào nội mô, ức chế tổng hợp collagen.

Áp dụng: tiêm nội sẹo nồng độ 1,5UI /ml, mỗi lần tiêm không quá 6 UI. Các lần tiêm cách nhau 4-6 tuần, có thể ủ tê tại chỗ bằng kem lidocain trước khi tiêm giúp đau. Thuốc có thể áp dụng đơn độc hoặc kết hợp với tiêm corticosteroid.

Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, suy giảm chức năng phổi, suy thận, người >70 tuổi.

Tác dụng phụ: thường gặp nhất là sưng, đau tại vị trí tiêm, tăng sắc tố, có thể loét…, chưa ghi nhận tác dụng phụ toàn thân hoặc trên các cơ quan khác.

Hiệu quả: hiệu quả điều trị sẹo lên tới 84%, một số nghiên cứu còn cho thấy điều trị bằng bleomycin cho hiệu quả cao hơn so với điều trị  bằng tiêm corticosteroid.

Hình 5: Sẹo lồi vùng ngực do trứng cá sau 3 lần tiêm Bleomycin

3.2. Thuốc tiêm 5-Fluorouracil (5-FU)

Chỉ định: Tiêm %-FU được chỉ định cho trường hợp sẹo lồi không đáp ứng với tiêm corticoid, có thể kết hợp với corticosteroid để giảm tác dụng phụ của corticosteroid. Tiêm nội sẹo nồng độ 50mg/ml, tiêm 2-3 lần/tuần, mỗi lần tiêm 50-150mg.

Chống chỉ định: thiếu máu, hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, mang thai, suy tủy, nhiễm trùng. Cần xét nghiệm công thức máu trước khi bắt đầu điều trị và sau 4 lần tiêm.

Tác dụng phụ: thường gặp nhất là đau tại vị trí tiêm, tăng sắc tố, kích ứng và loét, chưa ghi nhận các phụ toàn thân.

3.3. Tiêm Botulinum toxin (BoNT)

Trước đây BoNT được ứng dụng chủ yếu trong điều trị nếp nhăn, trẻ hóa da và tạo hình cơ thể. Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra được vai trò của BoNT trong dự phòng, điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại.

Cơ chế: giảm sức căng da, vi chấn thương và viêm nhờ giảm co cơ vùng sẹo, ức chế hoạt động nguyên bào sợi, giảm sự biểu hiện TGF – β (điều chỉnh sự hình thành sẹo).

Thực hiện tiêm nội sẹo hoặc tiêm cạnh mép vết mổ tùy theo mục đích điều trị hay dự phòng sẹo, với dự phòng sẹo có thể tiêm ngay sau khi đóng da. Trường hợp sẹo vùng mặt, cần nắm vững giải phẫu trước khi thực hiện kỹ thuật để tránh tác dụng phụ do ảnh hưởng tới các cơ biểu cảm khuôn mặt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gold MH, Berman B, Clementoni MT, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 1–evaluating the evidence. Dermatol Surg 2014; 40:817.
2. Gold MH, McGuire M, Mustoe TA, et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 2–algorithms for scar prevention and treatment. Dermatol Surg 2014; 40:825.
3. GREGORY JUCKETT, et al. Management of Keloids and Hypertrophic Scars. American Family Physician
4. Beth G Goldstein, et al. Keloids and Hypertrophic Scars. UptoDate 2021
5. Dirk M Elston, el al. Keloid and Hypertrophic Scar Treatment & Management. Med Scape 2019

Bài viết: BSNT Nguyễn Mạnh Tân

Đăng bài: Phòng CTXH